高 利，刘 萍，罗玉敏

中医认为“有诸内必行于诸外”。“舌内通五脏，外系经络，有病与否，均可与舌诀之”，由此可见舌诊的重要性。舌苔是舌质上附着的苔状物。中医认为舌苔是由脾胃之气蒸化胃中食浊之气而生成。现代研究表明位于舌背面的两种乳头是形成舌苔的基础，即菌状乳头和丝状乳头，而丝状乳头在舌苔形成中最为重要。丝状乳头顶端的角质层可分化为角化树，角化细胞中含有角化物质，呈微白色。角化树的细胞及其间隙中填充的脱落角化上皮、唾液、细菌、霉菌、食物碎屑、渗出的白细胞等组成了舌苔。但有观察认为，舌苔中并不含食物碎屑［1］。虽有证实舌苔中含细菌，舌苔的厚薄及苔色变化与细菌类型及数目无相关性［2］。本文综述了目前有关舌苔在诊断以及判断预后的研究进展。

1 诊察舌苔的内容及意义

诊察舌苔内容包括苔质和苔色两方面，苔质包括舌苔的厚薄、润燥、腻松、腐霉、剥落等方面，苔色主要包括白苔、黄苔、灰苔、黑苔四种。正常舌苔表现为薄白一层，白苔嫩而不厚，干湿适中，不滑不燥。5 403例正常人舌苔研究发现，薄白苔占75.88%［3］。薄苔邪浅，主表证或内伤轻症；厚苔主邪盛入里，或内有痰湿食积；润苔主津液未伤；燥苔主津液亏损或阳虚气不化津；滑苔为苔上水分过多，主寒、主湿，常见于阳虚而痰湿内停者；腻苔主湿浊、痰饮、食积；松苔为湿浊之邪欲解的征象；腐苔主胃气衰败、湿邪上泛；霉苔主气阴两虚、湿热秽浊之邪泛滥；剥苔主胃气匮乏、胃阴枯涸或气血两虚。白苔一般主表证或寒证。

黄、灰、黑苔主里证，黄苔通常为热证表现，灰苔里热、寒湿均可见，黑苔或为热极，或为寒盛。苔之消长反映邪正相争过程，可判断疾病进退预后，苔由少变多，由薄变厚，一般为邪气渐盛主病进；反之，苔由厚变薄，由多变少，说明正气渐复，主病退。但无论消长，都以渐变为佳。若骤增骤退，多为病情巨变的征象。观察苔分布之偏全，可诊病变之所在。观苔之剥落，又可测胃气、胃阳之存亡，断预后。辨舌苔真假，有根无根，也可断病之轻重预后。

2 舌苔机制的现代研究

近年来，诸多学者从形态学、细胞及分子生物学、中医舌诊专家系统方面对舌苔进行了研究。病理性厚苔产生的基本原因是舌上皮增殖加速、细胞退化延迟、剥脱减慢，其与细胞内代谢水平、角化层细胞桥粒连接结构和膜被的分化程度密切相关［4］。而剥苔是由于体内各种原因导致舌上皮角质化过程发生障碍，缺乏次级乳头和表面细胞黏着力减低而形成的一种特殊舌象［5］；腻苔、黄苔为角化细胞增多、丝状乳头增加所致［6］。

2.1 脱落细胞学研究 正常人舌脱落细胞中不同细胞形态计量学参数，及总体细胞形态计量学参数值的频率分布图发现，黄腻苔脱落细胞的平均面积、周长、等效直径及最大直径均小于正常舌脱落细胞，且前者总体细胞中不同面积或不同最大直径的细胞比例发生了明显变化，黄腻苔脱落细胞外形与正常舌苔者相似，而直径、面积较小的细胞增多，直径、面积较大的细胞减少，从而导致其平均面积和平均直径的减小［7，8］。舌苔脱落细胞成熟指数（MI）和成熟价值（MV）是关于舌苔脱落细胞的病理生理学指标，能显示上皮细胞的成熟情况。研究发现正常苔MV、MI指数均高于异常苔，同时 MV、MI变化以腻苔、剥苔最为显著［9］。

2.2 分子生物学研究 凋亡相关基因 TGF－β3、Fas、Bcl－2、Bax等表达水平的变化，可能是影响舌苔上皮细胞凋亡并导致舌苔厚度变化的重要原因。研究证实正常舌苔与病理薄苔TGF－β3mRNA无统计学意义，而厚苔中TGF－β3mRNA阳性细胞率降低，剥苔中 TGF－β3的表达水平最低［10，11］。Fas基因起促进凋亡的作用，李明等［12］证实剥苔Fas基因表达阳性率高于其他各组，提示舌上皮细胞Fas表达水平与舌苔上皮细胞凋亡及舌苔厚度密切相关；亦有研究表明薄黄苔Fas表达阳性率最高，白厚苔最低，提示舌苔细胞凋亡相关蛋白的表达与舌苔颜色和厚薄均有一定关系［13］。Bcl－2可抑制多种因子激发的细胞凋亡，Bax生物学作用是拮抗Bcl－2，当细胞中Bax蛋白高表达时，可促进细胞凋亡；当Bcl－2蛋白高表达时，抑制细胞凋亡。研究证实剥苔Bax阳性细胞率最高，其余依次为正常薄苔、薄苔、厚苔，而在厚苔组内部，不同颜色（黄、白）舌苔间Bax mRNA和蛋白质阳性细胞率、阳性单位值差异无统计学意义，提示Bax基因表达水平的变化可能是影响舌苔上皮细胞凋亡并导致舌苔厚度变化的主要原因［14，15］。另外，侯亮等［16］测定消化系统肿瘤患者舌苔脱落细胞EGF－R表达及其唾液中EGF含量，浓度升高的EGF可促进舌上皮细胞的增殖、分裂，从舌象上表现为舌苔的增厚及苔色的加深，以及EGF－R表达增多。TGF－mRNA在常见舌苔中表达水平具有显著性差异，TGF－mRNA的表达水平从高到低依次为：黄厚苔＞薄白苔＞黄薄苔＞剥苔＞白厚苔＞胎儿薄白苔［17］。因此，认为TGF－基因的表达水平可能是黄厚苔、黄薄苔和剥苔形成的重要因子，或者还有其他因素参与白厚苔和薄白苔的形成。常见舌苔中Ⅲ型胶原链表达水平差异有统计学意义，从高到低依次为：黄厚苔＞白薄苔＞白厚苔＞无苔＞黄薄苔＞胎儿白薄苔，提示Ⅲ型胶原 链基因表达水平的调控在舌苔形成过程中可能有一定的意义［18］。E钙黏蛋白（E－cad）mRNA在不同舌苔中的表达水平从高到低依次为：黄厚苔＞黄薄苔＞剥苔＞白厚苔＞薄白苔＞胎儿薄白苔［19］。故得出结论，E－cad基因的表达水平可能是舌苔形成过程中的一个重要下游事件，直接参与舌苔的厚薄形成。细胞间黏附分子（ICAM－1）在病理性舌苔中的表达高于在正常舌苔中的表达，其中在黄苔中的表达又高于在白苔中的表达［20］。因此，认为ICAM－1表达水平的高低与舌苔厚度以及舌苔颜色的变化密切相关。不同舌苔的舌鳞癌患者舌上皮细胞BIRC3表达水平具有明显的差异，从高到低依次为：白薄苔＞黄厚苔＞黄薄苔＞无苔＞白厚苔＞胎儿白薄苔［21］。

2.3 舌苔客观化研究 标准化舌象采取环境，用数码相机拍摄舌象，输入计算机，建立苔色及疾病、证型数据库，然后运用FCM聚类算法、JSEG算法和K－NN法、RGB值等计算机技术和图像识别技术分离舌苔舌质，并对舌质、舌苔定量，实现舌诊的定量分析。多类支持向量机学习算法（CTSVM）可对舌苔做定性、定量描述（包括苔色分布，舌苔的厚度、面积分布）［22，23］；使用色度信息和2DGabor小波系数能量（GWTE）对舌苔的厚度进行量化［24］；彩色空间模式分层聚类方法可提取舌象色彩与舌苔厚、薄的信息，将Gabor滤波器与彩色对比空间模式结合起来同时提取纹理特征和色彩信息［25］；有学者提出基于二分光反射模型的舌苔润燥分析算法［26］；使用改进的子空间法在分类结果的基础上给出整幅舌图像的腐腻指数和描述［27］。

3 舌苔与疾病

《形色外诊简摩》云：“有病，则舌必见苔。病藏于中，苔显于外，确凿可凭，毫厘不爽。医家把握，首赖乎此，是不可以不辨。”人体脏腑、气血、津液的虚实，疾病的深浅轻重变化，都有可能客观地反映于舌苔。舌苔随着正邪消长呈现相应的动态变化。现代研究非常重视舌苔与疾病的关系，并认为其可反映疾病的轻重和进退，而且其变化对某些疾病的诊断有一定的意义。

国内近年对外感和内伤多种疾病的舌苔进行了研究。流行病初起多白腻苔，绿脓杆菌所致的败血症，以光剥舌较多；链球菌、葡萄球菌所致的败血症，则多见黄苔，说明舌苔的变化与细菌种类有关；流脑起病时，如舌苔不厚为轻型，预后良好，厚腻则病情重，进展快。SARS患者的舌苔动态特征：早期舌苔多薄白、白腻或黄腻；中期多白腻或黄厚腻；恢复期多薄白或白腻，偶有苔黄腻［28］。通过观察有幽门螺旋菌（HP）感染的胃炎患者的舌苔，发现有HP感染的患者多白腻苔、黄腻苔和黄苔［29］。对311例胃十二指肠病变患者的胃镜和舌象进行对照观察发现，黄苔以癌肿、溃疡病并胃炎、复合性胃十二指肠炎、慢性浅表性胃炎发生率较高；慢性萎缩性胃炎、溃疡病静止期以白苔多见，并进一步证明黄苔与胃黏膜炎症有关［30］。对69例冠心病急性心肌梗死患者的动态观察研究发现，患者早期苔黄燥，中期腻苔增多，后期舌苔薄白或无苔，对指导临床分期有一定意义［31］。对380例原发性肺癌患者舌象观察发现，舌苔对肺癌分期有一定参考价值［32］。舌苔薄而质润，多为早期；舌苔厚而腐腻，多为中晚期。总之舌苔白、薄、润均为病情较轻；舌苔黄厚，灰黑，或光滑无苔，均为病情较严重；舌苔的转变反映了病情的变化。

机体的机能状态、生理病理变化可以通过舌象的变化表现出来。舌苔变化可作为判断预后和转归的指征。目前舌诊客观化研究中对舌诊信息的全面综合识别、分析、处理及对舌诊信息的医理阐释和临床应用等方面尚存在不足，现代的仪器对舌苔的诊查方法仍然缺少循证医学的证据，需进一步深入进行研究，集中西医学之所长，完善舌诊理论。

［1］ 陈延光.舌苔与食物残渣［J］.国外医学：中医中药分册，1998，20（4）：36.

［2］ 和迁直.手术前后舌象的变化（4）：舌苔变化与舌苔表面菌丛的关系［J］.国外医学：中医中药分册，1998，20（5）：30.

［3］ 陈泽霖，谢嘉文，陈健民，等.5403例正常人舌象检查分析［J］.中医杂志，1981，2：18－22.

［4］ 吴正治，郭振球，李新华，等.舌苔原理的综合实验研究［J］.中国中医药科技，1996，3（4）：5－8.

［5］ 王静，邹才华.舌苔的微生物学研究进展［J］.国外医学：中医中药分册，1999，21（1）：3.

［6］ 戴豪良，陈泽霖，凌诒萍，等.舌苔的电子显微镜研究－Ⅱ各种病理舌象的研究［J］.中医杂志，1982（5）：62－65.

［7］ 张平，水文霞.正常人舌脱落上皮细胞的形态计量分析［J］.中国体视学与图像分析，2000，5（2）：73－76.

［8］ 张平，水文霞，杜月光.黄腻苔舌脱落上皮细胞的形态计量分析［J］.中国体视学与图像分析，2001，6（1）：13－19.

［9］ 李灿东，白介辰，蓝启防，等.不同系统疾病舌象和舌印片脱落细胞学的对照观察［J］.福建中医学院学报，1997，7（3）：13－16.

［10］ 吴正治，李明，张咏梅，等.常见舌苔上皮细胞TGF－β3基因表达特点的研究［J］.中国中医药科技，2003，10（5）：296－298.

［11］ 贾海霞，屈伸.剥苔基因分子机理的研究［J］.中国中医药科技，2005，12（3）：178－179.

［12］ 李明，吴正治，陈光，等.常见舌苔上皮细胞凋亡与fasmRNA和蛋白产物关系的研究［J］.中国中医药科技，2003，10（5）：297－299.

［13］ 李灿东，兰启防，张坚娟，等.慢性胃炎患者舌象与细胞凋亡的相关性研究［J］.中国中西医结合杂志，2003，23（6）：433－435.

［14］ 吴正治，李明，陈光，等.常见舌苔上皮细胞凋亡与bax、bcl－2基因表达关系的研究［J］.中国中医药科技，2004，11（4）：193－195.

［15］ 李明，潘文群，吴正治，等.厚苔形成与bax、TGF－β3基因表达及舌上皮细胞凋亡关系研究［J］.中医研究，2005，18（8）：19－21.

［16］ 侯亮，王瑞平，詹臻，等.消化系统肿瘤患者舌苔脱落细胞EGFR表达及唾液EGF含量研究［J］.南京中医药大学学报，2003，19（3）：141－143.

［17］ 张军峰，范媛，汪红，等.TGF－基因表达水平与常见舌苔形成的关系［J］.新中医，2007，39（8）：67－69.

［18］ 张春兵，范媛，詹瑧，等.Ⅲ型胶原α链基因mRNA的表达与舌苔形成的关系研究［J］.检验医学，2007，22（5）：524－527.

［19］ 詹臻，张军峰，范媛，等.E－钙粘蛋白mRNA的表达与舌苔形成的关系研究［J］.陕西中医，2007，28（8）：1088－1090.

［20］ 丁兴，詹瑧.常见舌苔变化与ICAM－1表达水平的关系研究［J］.实用中西医结合临床，2007，7（3）：1－3.

［21］ 戴慎，詹瑧，许冬青，等.应用荧光定量PCR技术研究常见舌苔中BIRC3的表达水平［J］.南京中医药大学学报，2007，23（4）：228－230.

［22］ 周小青，吴正治，刘建新，等.常见舌苔舌上皮细胞化学与定性定量研究［J］.中国中医药科技，1994，1（4）：3－6.

［23］ 沈兰荪，王爱民，卫保国，等.图像分析技术在舌诊客观化中的应用［J］.电子学报，2001，29（12A）：1762－1765.

［24］ 周越，沈利，杨杰.基于图像处理的中医舌象特征分析方法［J］.红外与激光工程，2002，31（6）：490－494.

［25］ 朱洁华，阮邦志，励俊雄，等.舌诊客观化研究的一种图像处理方法［J］.中国生物医学工程学报，2001，20（2）：132－137.

［26］ 蔡轶珩，沈兰荪.二分光反射模型在中医舌苔润燥分析中的应用舌象裂纹提取及特征分析［J］.电子学报，2004，32（6）：1026－1028.

［27］ 卫保国，沈兰荪，蔡轶珩，等.中医舌苔腐腻分析算法的研究［J］.电子学报，2003，31（12A）：2083－2086.

［28］ 李秀惠，胡建华，杨宇，等.63例SARS中医症候群的动态分析［J］.中国中西医结合杂志，2003，23（8）：569－571.

［29］ 魏学琴，张泉.幽门螺杆菌与慢性胃炎的舌苔观察［J］.天津中医，2000，17（5）：16－17.

［30］ 伍仕琨，谭伯强.311例胃十二指肠病变内镜象与舌象临床观察［J］.广州中医学院学报，1990，13（1）：1－3.

［31］ 黄淑芳，宋秀珍.舌诊在温病通下泄热治疗中的应用［J］.中国医刊，1999，34（12）：43－44.

［32］ 苏晋梅.原发性肺癌380例舌象分析［J］.山西中医，2000，16（15）：12－13.