陈 勇，向 琳，胡玉华，武万娜

慢性充血性心力衰竭（CHF）是一种复杂的临床证候群，是各种心脏病的严重阶段。CHF患者心律失常（VA）发生率达70%以上，心脏猝死约占CHF总病死的30%～70%，主要与CHF快速VA有关［1］。应用药物治疗仍然是目前最主要和最有效的手段。室性心律失常通常选用Ⅰ类抗心律失常药物治疗，但其疗效不够满意，或因其负性肌力作用抑制心功能，甚至出现严重的致心律失常作用，限制了在心力衰竭时的应用。胺碘酮是一苯呋喃衍生物，它具有扩张血管，减慢心率，改善心肌缺血作用。20世纪70年代应用于各种快速心律失常的治疗，尤其可以控制一般抗心律失常药物无效的恶性室性心律失常［2］。本研究旨在观察参松养心胶囊治疗CHF室性心律失常的疗效及其不良反应，以了解是否参松养心胶囊能够取代胺碘酮在CHF合并VA中的应用地位。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2006年6月—2009年4月住院的充血性心力衰竭患者。入选标准：有明确的基础心脏病史及症状、体征；有或无呼吸困难、乏力、液体潴留等症状；胸部X线检查：心影增大，肺门阴影增大，右下肺动脉增宽；超声心动图示左室射血分数（LVEF）≤40%，和/或二尖瓣早期血流峰速度/晚期血流峰速度（E/A）≤1.0；排除了Ⅱ度以及Ⅱ度以上房室传导阻滞及窦性心动过缓、病态窦房结综合征未安装起搏器者，先天性心脏病及心包疾病，心源性休克，校正的QT间期（QTc）＞0.50s、严重肺部疾病、严重肝脏疾病、甲状腺功能异常、严重电解质紊乱，合并持续性室性心动过速，持久性心房颤动等。共入选患者168例，随机分为A组（52例）、B组（56例）及C组（60例）。

1.2 方法 所有患者在最近4周内未接受过抗心律失常药物治疗。在常规抗心衰治疗（强心、利尿、扩血管、心肌细胞营养剂应用）同时，A组口服参松养心胶囊（石家庄以岭制药公司）4粒，3次/日；B组给予盐酸胺碘酮片（赛诺菲民生制药公司）0.2 g，3次/日（5d～7d），然后逐渐减量至0.1g，1次/日；C组给予参松养心胶囊4粒，3次/日，盐酸胺碘酮片0.2g，3次/日（5d～7 d），然后逐渐减量至0.1g，1次/日。用药期间根据患者心率和心律调整胺碘酮剂量。若出现Ⅱ度以及Ⅱ度以上房室传导阻滞，或严重的窦性心动过缓＜40/min，或新出现的、加重的恶性室性心律失常者停药。总共观察4周。

1.3 疗效评定 根据治疗前后24h动态心电图检查结果及NYHA心功能分级标准。显效：频发室性早搏（VPC）数量平均减少≥70%；成对室性早搏数量减少≥80%；短阵室性心动过速消失≥90%；连续心搏在15次以上室性心动过速及运动时心搏≥5次的室性心动过速完全消失；心功能改善2级以上或达到心功能Ⅰ级，症状、体征基本消失。有效：VPC平均减少≥70%或连发减少≥90%；心功能改善1级或未达到心功能Ⅰ级，症状、体征有所改善。无效：达不到上述标准。

1.4 检查项目 治疗前、治疗4周后询问病史及体检，血压监测、静息心率测定，12导联同步心电图记录并测量QT间期、计算出QT离散度（QTd），24h动态心电图、超声心动图检查，肝肾功能、电解质，甲状腺功能检查。

2 结 果

2.1 治疗结果 治疗4周后，A组52例中心功能改善2级以上11例；达到心功能Ⅰ级，症状、体征基本消失17例；心功能改善1级或未达到心功能Ⅰ级，症状、体征有所改善23例；1例心功能无改善。VPC平均减少≥70%有37例（37/44）；成对室性早搏数量减少≥80%有17例（17/18）；短阵室性心动过速消失≥90%有18例（18/19），连续心搏在15次以上室性心动过速及运动时心搏≥5次的室性心动过速完全消失5例（5/6）；有1例成对室性早搏数量未见减少。总有效率76%。窦性心律者HR由（97.42±13.35）/min减至（61.38±6.37）/min（P＜0.01），QTc由（415±42）ms增至（514±70）ms（P＜0.01），QTd由（65.45±11.34）ms减至（31.76±6.45）ms（P＜0.01）。

B组56例心功能改善2级以上12例；达到心功能Ⅰ级，症状、体征基本消失18例；心功能改善1级或未达到心功能Ⅰ级，症状、体征有所改善2 4例；2例心功能无改善。VPC平均减少≥70%有38例（38/45）；成对室性早搏数量减少≥80%有16例（16/17）；短阵室性心动过速消失≥90%有21例（21/22），连续心搏在15次以上室性心动过速及运动时心搏≥5次的室性心动过速完全消失6例（6/7）。总有效率78%。窦性心律者HR由（97.38±13.32）/min减至（61.35±6.36）/min（P＜0.01），QTc由（413±40）ms增至（516±71）ms（P＜0.01），QTd由（65.42±11.36）ms减至（31.18±6.25）ms（P＜0.01）。

C组60例中心功能改善2级以上13例；达到心功能Ⅰ级，症状、体征基本消失20例；心功能改善1级或未达到心功能Ⅰ级，症状、体征有所改善26例；1例心功能无改善。VPC平均减少≥70%有40例（40/47）；成对室性早搏数量减少≥80%有18例（18/20）；短阵室性心动过速消失≥90%23例（23/23），连续心搏在15次以上室性心动过速及运动时心搏≥5次的室性心动过速完全消失8例（8/9）；有1例成对室性早搏数量未见减少。治疗总有效率86%。窦性心律者HR由（97.39±13.34）/min减至（61.34±6.32）/min（P＜0.01），QTc由（414±41）ms增至（520±74）ms（P＜0.01），QTd由（65.55±11.32）ms减至（30.65±6.28）ms（P＜0.01）。

2.2 不良反应 治疗期间，A组出现上腹部烧灼痛等胃肠道症状6例，坚持服用或加压保护胃黏膜药物，症状有所减轻能继续坚持用药治疗。B组出现5例窦性心动过缓＜50/min，能耐受。C组出现7例窦性心动过缓＜50/min，4例上腹部烧灼痛等胃肠道症状，能耐受。各组无严重窦性心动过缓，心功能恶化、室性心律失常加重或猝死。

3 讨 论

充血性心力衰竭是临床常见危重症之一，尤其同时合并室性心律失常，常使心功能进一步恶化，病死率明显增加，应用药物治疗仍然是目前最主要和最有效的手段。胺碘酮的电生理作用说明［3］，胺碘酮是一种广谱抗心律失常药物。它具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药作用。对于有症状的非持续性室性心动过速，血流动力学稳定的持续性室性心动过速均使用胺碘酮、β－受体阻滞剂治疗［4］。对降低心力衰竭猝死，改善生存有益对心脏功能的抑制及促心律失常作用小，如无禁忌证是治疗严重心力衰竭患者室性心律失常的首选药物［5］。胺碘酮用于慢性心衰合并心律失常或猝死的治疗及预防，安全性高于其他抗心律失常药物［6］。

参松养心胶囊具有显著的抗心律失常作用，同时也有改善心脏自主神经受损或迷走神经功能受损的作用。吴以岭教授运用络病学理论，探讨心律失常的中医病理机制及其治疗［7］，认为其主要病理机制是气阴两虚而致络虚不荣、络脉瘀阻，提出络虚不荣与心脏传导系统和自主神经功能异常的内在相关性，确定益气养阴、活血通络、清心安神的治疗法则，并结合其临床经验组成了参松养心胶囊处方。

本研究显示，参松养心胶囊与胺碘酮在减低QTd效果相似，在治疗后显著缩短（P＜0.01）。参松养心胶囊在治疗CHF合并VA时QTd在治疗后显著缩短（P＜0.01），且对患者的心功能没有影响，这与其他的抗心律失常药物截然不同。故尤其适用于心功能Ⅲ级、Ⅳ级的患者，且在治疗时毒副反应小，患者顺应性好。

本研究结果显示，参松养心胶囊具有较好的抗VA作用，其效果与胺碘酮相仿，但不良反应明显低于胺碘酮，且均能耐受。并且参松养心胶囊与胺碘酮联用治疗CHF室性心律失常的疗效优于单用胺碘酮或单用参松养心胶囊的疗效，并可明显减少胺碘酮的用量。采用小剂量负荷方法给药，根据不同个体给予最小有效量长时期治疗，未见产生尖端扭转型室速，即使QT间期延长至0.5s也未见致心律失常作用。由于胺碘酮引起的QT间期延长是均匀延长，故引起尖端扭转型室速较少，所以QT间期延长可不作为停药的依据，但临床上应严密观察［8］。同时应注意维持血清钾、镁在正常较高水平。由于本研究样本数较少，观察时间短，对CHF合并VA患者远期预后影响尚需大规模临床试验进一步研究。

［1］ Cleland JG，Clark A.Has the survival of the heart failure population challd lessons fromtrials［J］.Am J Cardiol，1999，83（5）：112－119.

［2］ 郑昕.胺碘酮的临床应用回顾［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2001，15（5增刊）：1－4.

［3］ 黄进宇.胺碘酮与心肌缺血的相关研究［J］.国外医学：心血管病分册，1999，26（5）：283.

［4］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.抗心律失常药物治疗专题组.抗心律失常药物治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2001，29（6）：323.

［5］ Amiodarone Trials Meta－analysis Investigators.Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congesitive heart failure：Meta－analysis of individual data form 6500patients in randomised trials［J］.Lancet，1997，350：1417－1424.

［6］ 中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会，中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，等.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南［J］.中华心血管病杂志，2004，32（12）：1065－1071.

［7］ 吴以岭.络病学［M］.北京：中国科学技术出版社，2004：281－282.

［8］ 郭林妮，程康安，邓华.全国心律失常治疗专题学术研讨会纪要［J］.中华心血管病杂志，2002，30（4）：195－197.