袁晖戍,邓立梅,万冬梅,徐 倩,张庆江

1 资 料

患者,男,58岁。因反复胸闷、憋气、心悸、活动后喘促、双下肢水肿10余年,加重伴不能平卧3 d,于2009年6月入院。症见:胸闷、憋气、心悸、稍事活动即喘促、夜间阵发性呼吸困难,双下肢水肿、尿少、食后腹胀、咳嗽、咯黄痰、大便干燥,已丧失劳动能力1年。既往史:主动脉瓣置换术后15年,肥厚型心肌病(HCM)10年,阵发房颤病史6年,否认高血压及糖尿病史。家族史:有家族性心脏病史。查体:血压(BP)90/60mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),一般情况差,面色少华、口唇、舌质及四肢甲床发绀,双肺可闻及湿啰音,心率70/min,律齐,心尖区及主动脉瓣区可闻及3级收缩期杂音,双下肢水肿(++),舌体胖大、边有齿痕、苔薄黄、脉弦。心电图:左室肥大伴劳损,左房肥大。心脏彩超:右室内径22 mm,左房内径53 mm,左室舒张末内径70 mm,左室收缩末内径 40 mm,室间隔厚度15.3 mm,室间隔收缩末内径21.8 mm,左室后壁厚度8.7 mm～17.5 mm,右室流出道34 mm,左心室射血分数(LVEF)73%。提示左心增大、左室顺应性减低、左室向心性肥厚(肥厚型非梗阻性心肌病)、二尖瓣中度闭合不全、主动脉瓣置换术后瓣膜狭窄伴轻度闭合不全、心律不齐。

根据患者病情和病史诊为:肥厚型心肌病、心力衰竭,心功能Ⅳ级,主动脉瓣置换术后。予中西医结合治疗,中医辨证心脾肾阳虚,邪热犯肺,根据中医急则治其标的原则,先宣降肺气、通利腑气。方用葶苈子、桑白皮、桑叶、黄芩、茯苓、枳实、厚朴为主,西药利尿、抗凝等治疗。本方重用葶苈子,其入肺、心、脾、膀胱经,《神农本草经》云:“主癥瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道。……