■ 傅小芳 张继东 黄佳荃 张宏伟

医疗损害纠纷一直是社会关注的热点，针对医疗卫生行业医疗损害纠纷，国家今年出台的《侵权责任法》对医疗损害责任做出了法律规定。随着患者维权意识的增强，目前因医院感染所引发的医疗纠纷正在增多，然而医院感染很多是难以避免的，需要理性分析和思考，如何科学合法地处理医院感染医疗纠纷并积极预防，是一个非常值得探讨的问题。

1 医院感染不等于医疗损害

1.1 医院感染客观存在

医院感染基本可以分为三类：外源性感染、内源性感染和母婴垂直感染。内源性感染是指病人本身存在的细菌引起的感染，这些细菌包括病人本身存在的正常菌群及定植菌。根据多年的医院感染监测分析结果看，2/3以上的医院感染属于内源性感染。美国医院感染控制效益研究（SENIC）机构认为，仅有1/3的医院感染是可预防的。在我国，各类医院的医院感染发生率约5％～10％［1］。正是由于医院感染因素的复杂性和不确定性，所以《医院感染管理办法》并没有规定医院不能发生医院感染，而是要求医院要严格执行消毒、隔离各项制度，采取措施降低感染率，要求医院总体感染率不能大于10％，Ⅰ类手术切口感染率不能大于1.5％。

1.2 正确认识医院感染

从专业角度看，医院感染学是一门研究医院感染发生发展规律的一门综合性学科。在一定历史条件下，人们对医院感染的认识受到科学技术发展条件限制，所采取的医院感染预防措施并不一定能够全部奏效，还需要通过循证医学手段来研究分析，加以改进的。另外，随着人们生活水平提高和医学的发展，我国人均寿命不断延长，老年患者也日益增多。由于医疗新技术开展，侵袭性操作也越来越多。循证医学研究表明，老年、手术、接受侵袭性操作、糖尿病、白血病、癌症、尿毒症、使用免疫抑制、长期使用抗生素等患者均处于免疫功能低下状态，是医院感染易感人群，虽然采取了相应的预防措施，但医院感染还是难以避免和控制。

对于那些对医学知识了解不多甚至完全不了解的患者而言，如果得知自己发生了医院感染，患者往往不能区分是内源性感染还是外源性感染，是否属于医院感染易感人群，就将医院感染统统归结为医院造成，则极可能向医院提出赔偿要求而引发纠纷［2］。

2 医院感染与医疗损害责任关系

2.1 医院感染医疗损害责任评判依据

根据《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。但六十条同时规定，患者有损害，因限于当时医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。《侵权责任法》在举证责任分配上回归了“谁主张，谁举证”的基本原则。也就是说，患者必须有确实证据证明医院感染是由于医疗机构及其医务人员有过错导致，必须证实医院未执行某一标准或医院自身制定的规章而造成其损害。而且，行为和结果之间存在因果关系。《侵权责任法》还规定医务人员在诊疗活动中应当向患者或家属说明病情和医疗措施，并取得书面同意，未尽到该义务，造成患者损害，医疗机构应当承担赔偿责任［3］。

2.2 构成医疗损害责任的医院感染类型

从近年已经判决医疗机构承担法律责任的医院感染案例看，构成医疗损害责任的医院感染类型全部属于外源性感染，如：2008年西安交大一附院8名新生儿死亡事件、2009年山西省太原市血液透析感染丙肝事件、2009年广东汕头18名孕妇剖腹产切口感染非结核分支杆菌事件等，这些感染病原体一致，无一例外均是由于医院消毒、隔离等院感防控措施不到位而造成交叉传播的医院感染暴发事件。

2.3 医院感染医疗损害责任认定

发生医院感染医疗纠纷，首先应确定感染类型，如果是外源性感染，也不能就此认定医院承担医疗损害责任，必须从以下几方面考量。① 该医院感染是否有集体发病，病原体是否具有同源性。如果是的话，必须有证据证明该感染是医院过错造成的。②造成该医院感染的病原体及其传播途径是否已知，有无预防该医院感染的有效手段。如果发生未知的病原体医院感染，或者对某类病原体所致的医院感染，在可能的范围内，没有有效的预防控制手段，则不能认定医疗机构和医务人员应当承担法律责任。如SARS等新型传染病，在一定历史条件下，人们对这些疾病的传播途径有一个逐步认识的过程，甲型H1N1的潜伏期有1~7天，在检测水平和能力有限的情况下，完全有可能把患者作为普通患者安排住院，住院几天后患者在院内发病，进而造成其他患者感染。③应该排除该医院感染是否属于不可避免的并发症。一些医院感染易感人群抵抗力非常低，虽然医院在现有条件下采取了消毒隔离措施，但患者仍发生了医院感染，这是不可避免和无法控制的。④医务人员是否尽到了告知义务。如手术和各种侵袭性操作前是否向患者和家属告知感染的风险，取得同意并签字。如果患者及家属知情同意的情况下医院对患者实施手术，医院采取了严格的消毒和治疗措施，但患者还是发生了感染，医院就不应承担赔偿责任。

3 对策

3.1 保障医院感染预防控制方面人员和资金投入

医院领导应高度重视医院感染防控工作，在保证防控人员到位的基础上，配置符合要求的手卫生设施，如皂液、干手设备、速干手消毒剂。添置必要的消毒灭菌硬件设备，手术器械数量应与病人数量相匹配，保证器械消毒灭菌符合国家规范要求。医院新建或改建重点部门应征询医院感染管理部门意见，使流程和布局能符合医院感染预防要求。床位设置尤其是重症监护室密度不能过高，使床间距大于1米，并注意合理的通风、气流方向，避免交叉感染等。

3.2 加强医院感染管理

医院应建立并完善医院感染预防和控制规章制度和操作流程，加强医护人员培训，医务人员应严格遵守各项制度和操作规范，尽量避免感染发生。对重复使用的医疗物品采用正确方法进行消毒灭菌，按要求对医疗物品消毒灭菌进行各项监测并保存相应记录。如消毒液浓度监测，灭菌物品的物理、化学、生物监测等。医院感染管理科应加强一次性医疗用品审核和管理，杜绝不合格产品和重复使用。另外，医务人员应合理使用抗菌药物，依据病原学药敏试验的结果正确选用抗菌药物，避免由于经验用药而导致多重耐药菌株的产生或二重感染。

3.3 加强医院感染告知义务

医务人员应充分认识到医院感染知情同意书是一旦发生医院感染医疗纠纷时的法律证据，在对患者实施有感染风险的手术或侵袭性操作前，应与患者和家属充分的沟通交流，说明感染的风险以及目前采取的预防措施，取得患者和家属同意并签字。

3.4 加强与患者及家属沟通

医疗纠纷可来源于医护人员的不当言行，医疗纠纷也可避免于医护人员的言行。部分纠纷是患者发生了医院感染，医护人员未与患者和家属进行及时、必要的沟通解释工作，而引起患者的诉讼［4］。医护人员应耐心向患者和家属介绍病情，说明医院感染发生因素是多方面，有内源性感染因素、患者免疫抵抗力因素、个体差异以及疾病治疗复杂性等因素都可能使医院感染无法避免，对患者和家属的疑问应采用通俗易懂的言语进行解释，从而取得患者和家属的理解。

医院感染将长期存在，医务工作者正采取一切必要手段尽可能地降低感染率。医院感染不等同于医疗损害，医院感染医疗纠纷必须科学合法的处理。为避免医疗纠纷，医院要高度重视，积极采取应对措施，保障医患双方权益。

［1］徐秀华，于宗河．临床医院感染学［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1998：628．

［2］兰美华，张 彦，石晓院，等.医院感染中医疗纠纷处理的制约因素［J］.中华医院感染学杂志，2006，16（9）：1034-1036.

［3］中华人民共和国.侵权责任法［S］.北京：法制出版社，2009：11-13.

［4］王莉，府伟灵，陈 晓，等.医院感染引发医疗纠纷防范探讨［J］.中华医院感染学杂志，2003，13（6）：561-562.

张继东：上海交通大学医学院附属仁济医院医务处副教授。

E-mail：jidongzhang1983@hotmail.com