余茂生 盛国太 马 彬 吴志勇 刘元庆 葛郁之 李华泰

(江西省心血管病研究所 江西省人民医院心内一科，江西 南昌 330006)

冠状动脉粥样硬化钙化病变是介入治疗的难点，特别是中重度钙化病变介入治疗时，普通球囊往往难以成功预扩张，即使应用高压球囊有时也难以成功，而且增加球囊破裂、冠脉撕裂、冠脉穿孔和无复流等手术风险，目前大多主张冠脉旋磨术和冠脉搭桥。近年我科结合实际情况，对该病变应用普通球囊+非顺应性球囊+切割球囊进行序惯性球囊预扩张，再植入支架，疗效转好。

1 资料与方法

1.1 对象 收集2009年至2011年6月冠脉中重度钙化病变45例，其中中度钙化32例，重度钙化13例。随机分为两组，一组为普通球囊+非顺应性球囊预扩张23例;二组为序惯性球囊预扩张 22例。两组的性别、年龄〔(65.58±11.65)vs(65.97±10.49)岁〕、危险因素基本一致。一组冠脉病变前降支18处，回旋支1处，右冠4处;二组冠脉病变，前降支19处，回旋支1处，右冠3处。冠脉严重三支病变、无保护左主干病变、血栓存在、慢性闭塞病变、左心功能差(EF≤40%)和严重肾功能不全者除外。

1.2 手术方法及围术期用药 入选患者签定知情同意书。术前准备:术前一直服用阿司匹林100 mg/d者术后仍继续服用;术前未服用阿司匹林者先于手术前一天顿服阿期匹林300 mg，随后继续服用阿司匹林100 mg/d;氯吡格雷75 mg/d术前服用3～5 d以上者，术后仍继续服用，术前未服用者手术前一天服300 mg，以后服氯吡格雷75 mg/d;术中根据患者冠脉病变的严重程度和风险，于PCI术前应用主动脉内球囊反搏辅助和Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班微量泵入。右冠病变者还需常规配用临时起搏器。应用Seidering法穿刺右桡动脉和或右股动脉先行冠状动脉造影，冠脉狭窄程度采用计算机辅助测量，偏心狭窄至少测量2个不同的体位，取其平均值，狭窄段与参考血管直径(参考血管直径等于病变近端和远端正常血管直径的平均值)进行比较，直径减少≥75%者为冠脉介入治疗标准。一组先普通球囊预扩张，球囊直径参照靶血管直径，通常为2.0～2.5 mm，长度不超过病变范围，压力常为8～10 atm;普通球囊预扩张不充分再用大直径非顺应性球囊以压力2 atm增幅预扩张，球囊直径参照病变血管直径，通常为3.0 mm，长度为8～10 mm，压力为8～18 atm。二组为序惯性球囊预扩张，即在普通球囊加非顺应性球囊预扩张不充分后，果断应用切割球囊，球囊直径参照病变血管直径，通常为2.0～4.0 mm，长度10 mm，压力常为8～10 atm，最大≤12 atm。预扩张的终止标准以充分预扩后支架能顺利通过并成功释放为准。两组病人支架置入后根据情况再行高压后扩张。

1.3 冠脉病变钙化的诊断及分级 在注射造影剂之前或注射后及在造影剂从冠脉完全排除之后，动态观察有无透亮度低的阴影存在，且这种阴影位于冠脉走行轨迹上。该部位正是冠脉粥样硬化斑块所在处，即如该部位有明显的冠脉狭窄或冠脉完全闭塞，即可诊断为冠脉钙化。钙化的严重程度，可分为以下四级〔1，2〕:①无钙化:无任何阴影发现;②轻度钙化;只有在心脏跳动时看到较淡、较模糊的阴影，心脏不动时完全看不到阴影的存在;③中度钙化:心脏跳动时看到较清楚、且较易看到的阴影，心脏不动时看不到阴影的存在;④重度钙化:在心脏跳动和不动时均可清楚看到的阴影。

1.4 支架植入成功的标准 支架充分扩张，术后管腔残余狭窄＜20%(冠脉造影定量证实)，前向血流TIMI3级，无急性心肌梗死、死亡或急诊CABG。

1.5 随访 半年内每个月电话询问1次，监督和指导服药，有情况及时就诊。重视主要心脏不良事件(MACE)，后者指由心脏原因导致的死亡、非致命性心肌梗死和靶病变血运重建术，包括重复介入治疗或CABG。心绞痛复发指PCI术后心绞痛消失者重新出现心绞痛或术后心绞痛显著减轻者又恢复至术前水平。冠状动脉造影再狭窄的定义为随访时冠状动脉支架内和/或节段内血管直径狭窄≥50%。

1.6 统计学分析 应用χ2检验中的四格表精确检验法。

2 结果

二组PCI手术成功率为100%，明显高于一组(PCI手术成功率为78.3%)，有显著统计学差异(P=0.027)。一组中5例加用了切割球囊，二组中3例未用切割球囊;手术并发症(球囊破裂、冠脉穿孔、冠脉夹层、无复流、冠脉急性闭塞)两组无明显差异。二组因高压球囊的使用，减少了切割球囊的更多需要，但费用仍较一组明显增加。

3 讨论

冠脉钙化病变是临床治疗的难点，因为钙化病变是动脉粥样硬化炎症所致，其内含有较多的胆固醇钙质和大量增生的纤维结缔组织等，病变硬，对血管扩张药物反应差，经皮冠状动脉成形和支架术(PCI)和/或冠状动脉搭桥术(CABG)成为可能的选择〔3〕。冠脉钙化病变行PCI时球囊扩张存在以下并发症风险:①即使高压力扩张如压力达20 atm，仍有不能充分扩张并留下严重残余狭窄者;另外，因斑块分布不均，钙化病变轻的一侧易扩张，而病变钙化重的一侧不易扩张，因而也会遗留严重狭窄，导致支架通过困难或不能通过、支架脱载、支架植入失败或禁止植入支架。②高压扩张球囊时受压不均和较硬斑块易损坏球囊，导致球囊破裂。③血管壁软硬程度不均匀，高压下易形成夹层或穿孔。④中重度钙化斑块一旦出现斑块裂纹，便产生很大的剪切力，很快导致较大范围和较深的撕裂，易产生冠脉穿孔和无复流〔4〕。切割球囊〔5〕(CB)是一种将常规球囊与微创外科刀片有机地结合在一起的装置，球囊外表面每间隔90°～120°周径装置一个纵向锋利的刀片，球囊未加压前刀片紧密包裹在经过特殊折叠的球囊折缝之内。每根球囊包含刀片的数量在≤3.5 mm直径的球囊为3个，≥3.5 mm直径的球囊为4个;球囊壁较普通球囊略厚，长度有10 mm和15 mm两种，直径2.0～4.0 mm，于此范围内以0.25 mm直径递增。在球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和管壁，减轻环状压力，可以用最小的力量和时间最大程度地扩张靶病变。CB使用要点:①要求有良好支撑力的指引导管和钢丝;②球囊直径与靶血管参考直径1.1～1.0∶1.0，球囊内不能有空气，推送过程中一直保持负压，确保刀片在球囊折叠内。压力泵内造影剂5～7 ml。③扩张时先慢慢加压至1 AtM，再缓慢加压至6 AtM，加压时间90 s。如果需第二次或多次加压，一定要缓慢逐渐增加压力，每增加一个压力，需要2～3 s的间隔以保证刀片周围的球囊充分“张开”，到达预定压后应保持球囊于扩张状态30～60 s，球囊回撤须等待15 s以上待刀片完全回缩后再撤球囊导管。加压不宜太快，否则球囊容易破裂;④CB是短球囊，不宜用于严重成角病变，最好不用于血管远端病变;⑤CB外形轮廓较大，扩张后球囊回撤应小心谨慎，特别是近端血管扭曲时。为避免球囊多次往返进出冠脉损伤近端血管，扩张后可将球囊保留在原位，造影确认效果满意后再将球囊回撤;⑥对球囊不能通过的病变可先用小球囊预扩张。一次PCI过程中CB最多可用5～6次，但压力≤12 AtM，通常为6～8 AtM。据报道〔6〕，对钙化等病变使用常规球囊无法扩张的，CB常能达到满意效果，成功率达94%。本文对冠脉中重度钙化病变，在高压球囊高压力扩张的基础上，加用切割球囊，结果显示可明显提高手术成功率，降低手术并发症。术中接受了已往高压球囊应用的教训，加压时压力≤破裂压，拼弃高压球囊反复高压扩张，及时使用切割球囊，明显提高了手术成功率，降低了并发症。二组中尽管高压球囊的应用减少了对切割球囊的更多需要，但应用切割球囊后手术费用仍较一组有明显增加。

1 Homes DR Jr，Garrant KN，Toplo EJ.Coronary angioplasity versus excisional atherectomy trial:CAVEAT〔J〕.In J Cardiol，1992;35:143.

2 元柏民.心血管病诊断标准〔M〕.北京:学苑出版社，1992;139-43.

3 陈瑞晓，董平栓.冠状动脉钙化病变的介入治疗〔J〕.医学综述，2010;16(24):3757-9.

4 范秀田，崔连群.冠状动脉钙化病变治疗的现状〔J〕.山东医药，2001;41(18):23-4.

5 韩雅玲，荆全民，王守力，等.切割球囊成形术在冠心病介入治疗中的应用〔J〕.心血管病进展，2003;24(3):182-4.

6 Schainfeld RM.Cutting balloon angioplasty:is it the key to access〔J〕.Catheter Cardiovasc Intern，2008;71(2):255-7.