程旭锋，刘 琦，刘 胜

(1.河南中医学院第一附属医院普外科，河南 郑州 450000;2.河南中医学院科研处，河南 郑州 450008;3.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，我国每年约有13万人被诊断为乳腺癌，在许多城市中，乳腺癌居妇女恶性肿瘤发病之首位[1]，目前综合治疗已成为乳腺癌治疗的主要方法。中医药在乳腺癌综合治疗中的作用和优势，日益受到国内外肿瘤临床界的重视。乳腺癌在我国历代中医文献中被称为“乳岩”、“乳石痈”等，历代医家对乳腺癌病因病机多有论述。特别是“ 伤肝”学说，即倡导“肝气郁滞”的概念，贯穿于乳腺癌发生发展全过程，而“肝阴不足”、“痰瘀互结”更是随乳腺癌病情发生、发展而转化的两个重要病机。

1 肝气郁滞是乳腺癌术后的基本病机

朱丹溪云:“乳房阳明所经，乳头厥阴所属。”即说明乳房的经络分属肝胃，乳房的疾病与肝脾功能相关，但是主要和肝关系密切。肝主疏泄，不但和全身的气机活动相关，还可调畅乳房的气血运行。肝的疏泄功能正常，则脏腑气机升降有度，乳房的气血运行通畅。肝喜条达恶抑郁，郁怒之气如在正常生理耐受限度下不会致癌，但若突然、强烈和长期承受精神刺激，超过个体生理调节范围，则会引起气血失和、脏腑失调而发为乳腺癌。正如《外科正宗》中曰:“乳岩由于忧思郁结，所愿不遂，肝脾气逆，以致经络阻塞，结积成核。”《外科问答》亦曰:“翻花岩，……由肝郁不舒，水火鸱张而得，甚不易治。”强调了乳腺癌的发生与“肝气郁滞”密切相关。

正如朱丹溪在《格致余论》中说:“忧怒抑郁，昕夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核，如大棋子，不痛不痒，数十年后方疮陷，名曰乳岩。”宋·陈自明也认为，肝脾郁怒是乳岩发病的主要因素。陈自明云:“内结小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，峻岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，血水滴沥?此属肝脾郁怒，气血亏虚，名曰乳岩。”因此，情志不调是乳腺癌发生的主要病因，肝气郁滞则是乳腺癌的主要病机。

转移性乳腺癌虽然原发病灶已切除，但由于疾病性质未发生改变，只是临床分期不同，因此其病机是相同的，即肝气郁滞也是乳腺癌术后的主要病机[2]。中医认为，肝失疏泄不但可影响乳房的气血运行，还会影响相关脏器的气机活动，所以如果失治误治，转移灶就会逐渐增大，反之则有可能缩小。

由此可见，乳腺癌术后的中医药治疗应以疏肝理气为大法，首选柴胡疏肝散(3)。方中以柴胡为主药，调畅气机，疏肝解郁;辅以香附、枳实助柴胡疏肝解郁，使得机体气机调畅;川芎、白芍为佐，川芎为血中之气药，善于行气活血，白芍敛肝阴而养肝血;甘草调和诸药。诸药合用使理气而不伤正，疏中有收。在临床上可明显改善症状，提高患者的生活质量。

2 肝阴不足是乳腺癌病机的初步转化

乳腺癌术后病人病程日久，由于肝气郁滞，滞久则化热，热郁则化火，肝郁化火，暗耗肝阴，可导致肝阴不足，而阴血不足也可致肝气失疏[3]。如张山雷所说:“气之所滞，本由液之不能充。”

上海陆德铭教授、刘胜教授等也曾对407例乳腺癌术后患者进行辨证分型，结果发现气阴两虚型占94.35%[4]。此型病人临床上会出现头目眩晕、目睛干涩、两胁隐痛、面部烘热、口燥咽干、五心烦热、夜寐不宁等症状，其实是病人免疫力下降的临床表现，直接导致了病人生活质量的降低。所以我们认为，肝阴不足是乳腺癌病人肝气郁滞病机的初步转化，一般存在于乳腺癌术后的早期阶段。

在此阶段我们根据病人的病机，一般联合采用滋阴柔肝的方法，达到疏肝散郁、调畅气机的目的。一贯煎是滋阴疏肝的名方，方中以生地为主药，滋阴养血;沙参、麦门冬养阴生津，润燥柔肝;当归、枸杞养血补肝，共助生地为辅药，加少量川楝子，以疏肝理气为佐使。因此，乳腺癌术后表现为肝阴不足的病人，使用本方为主方，可以协调脏腑、增强机体抗肿瘤转移的功能。

3 痰瘀互结是乳腺癌病机的极度转化

肝气郁滞，气机活动失常，津液积聚，久则化而为痰，如巢元方《诸病源候论·痰饮病诸候》指出:“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰。”痰所产生肿块不痛不痒，渐渐增大，同时痰还有转移性，如《丹溪心法》言:“痰之为物，随气升降，无处不到。”因此可以认为，乳腺癌的复发转移主要是由痰所引起，且痰邪可随气的升降转移至其他部位[5]。乳腺癌术后的微小转移灶，可被看作无形之痰，不能被临床发现。

痰邪内生，阻滞气机，气不行血，血脉凝滞为瘀。所以肝气郁滞不但可以产生痰湿，还可产生瘀血，痰邪和瘀血结合即形成痰瘀。所谓痰瘀，即痰中有瘀，瘀中有痰，互相交结。巢元方也认为，痰湿和瘀血相关，他在《诸病源候论·痰饮病诸候》中言:“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”唐容川在《血证论》中强调“血积既久，其水乃成”、“痰水之壅，由瘀血使然”，更明确地阐明了痰浊与瘀血的关系。因此，在局部肿瘤转移灶中，既有痰邪又有瘀血，痰邪和瘀血往往同时存在，痰瘀是乳腺癌术后复发转移的主要因素。故可以说，痰瘀互结是乳腺癌肝气郁滞病机的极度转化。

在这一极度阶段，痰瘀既是乳腺癌的病理产物，又是致病因素。因此在临床治疗时，要配合运用化痰软坚、活血祛瘀的药物，可同时消除病理产物与致病因素，使得乳腺癌患者术后不易复发。欧阳华强等观察以化痰软坚、活血祛瘀之品组方的消瘕方抗乳腺癌术后复发转移的临床疗效，结果显示中药组中位无病生存期6.1年，对照组为3.6年，两者差异有统计学意义(P<0.05)，2组的10年无病生存率差异也有统计学意义(P<0.01)[6]。

4 结语

基本病机“肝气郁滞”贯穿于乳腺癌发生、发展和转移的全部过程，在乳腺癌的发生、发展、预后和转归中具有重要的意义。其中，“肝阴不足”和“痰瘀互结”是乳腺癌术后发生的两大主要转化病机;肝阴不足可出现一系列临床不适症状，直接导致病人生活质量的下降。现代医学研究证实是机体免疫力下降的具体体现[7]，而“痰瘀互结”则是乳腺癌术后复发转移的关键病机。根据病机确立的治则在临床应用中也取得了良好的疗效，为该理论提供了有力的佐证。从“肝”论治乳腺癌完善和发展了中医有关乳腺癌的理论，具有一定的临床应用价值。

[1]上海市疾病预防控制中心.2002年上海市市区恶性肿瘤发病率[J].肿瘤，2006，26(5):496.

[2]刘胜，吴雪卿，陈前军.407例乳腺癌术后患者辨证分型规律探析[J].辽宁中医杂志，1999，26(9):387-388.

[3]吴雪卿，阙华发，何春梅.陆德铭教授治疗乳腺癌远处转移37例[J]. 上海中医药大学学报，2000，14(1):24-26.

[4]阙华发，吴雪卿，陈前军.陆德铭扶正法为主防治乳腺癌复发转移的经验[J].辽宁中医杂志，1998，25(7):297-298.

[5]王文萍，姜良铎，刘明.肿瘤转移“痰毒流注”病机假说的研究思路[J].辽宁中医杂志，2002，29(3):137-138.

[6]欧阳华强，黄雯霞，刘鲁明，等.消瘕方治疗乳腺癌术后 l1O例的临床观察[J].上海中医药杂志，2006，40(6):50-51.

[7]秦海洗.唐汉钧教授治疗乳腺癌辨证思路与用药经验[J].中西医结合学报，2004，2(4):297-298.