王喜梅 (鹤壁职业技术学院医学院，河南 鹤壁 458030)

不同剂量氯吡格雷在急性ST段抬高心肌梗死患者中应用的临床对比

王喜梅 (鹤壁职业技术学院医学院，河南 鹤壁 458030)

目的 探讨两种剂量氯吡格雷用于急性ST段抬高心肌梗死的辅助治疗效果，并通过对比研究确定最合适剂量。方法 2009年7月至2010年11月该院88例急性ST段抬高心肌梗死患者随机分为观察组和对照组各44例。溶栓治疗开始前观察组口服氯吡格雷600 mg、对照组300 mg，之后两组患者每日给予75 mg氯吡格雷维持剂量。结果 两组患者治疗后的总有效率和不良事件发生情况有显著差异(P＜0.05)。结论起始剂量为600 mg的高剂量氯吡格雷应用于急性ST段抬高心肌梗死的治疗比低剂量(300 mg)组具有更好的疗效和安全性。

急性ST段抬高心肌梗死;氯吡格雷;不同剂量

冠心病严重的临床表现分为急性ST段抬高心肌梗死、急性非ST段抬高心肌梗死以及不稳定型心绞痛三种。氯吡格雷是一种新型血小板活性抑制药，能有效抑制血小板活性，起到抗凝和缓解心急缺氧作用，可作为急性ST段抬高心肌梗死经溶栓后疏通梗死动脉等急救治疗后的辅助药物治疗〔1，2〕。本文通过观察不同剂量氯吡格雷用于急性ST段抬高心肌梗死的辅助治疗效果，以探讨氯吡格雷用于辅助治疗的有效剂量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年7月至2010年11月间在我院住院的急性ST段抬高心肌梗死患者88例，均于梗死发生后24 h内入院，入院前未曾使用过氯吡格雷，可耐受抗血小板类药物，未接受心脏搭桥术。入院时按照以下标准进行诊断:①出现过缺血性胸痛，舌下含服硝酸甘油后症状仍未缓解;②心电图检查出现至少2个相邻的胸导联ST段抬高0.2 mV以上，四肢导联太高0.1 mV以上，或出现新的左束支传导阻滞现象;③血清心肌酶浓度发生变化;④Killip分级Ⅰ～Ⅲ级。将研究对象随机分为观察组和对照组各44例。观察组男28例，女16例;年龄29～80(平均58)岁;Killip分级Ⅰ级25例，Ⅱ级10例，Ⅲ级9例;收缩压(126.7±19.3)mmHg，舒张压(79.5±12.8)mmHg;合并高血压者21例，糖尿病者11例，血脂异常者12例。对照组男26例，女18例;年龄31～76(平均57)岁;Killip分级Ⅰ级24例，Ⅱ级10例，Ⅲ级10例;收缩压(128.5±20.1)mmHg，舒张压(80.2±13.4)mmHg;合并高血压者20例，糖尿病者12例，血脂异常者12例。排除80岁以上高龄患者、入院前1个月内有活动出血者;合并恶性肿瘤或严重脏器功能不全者、有药物过敏史者、哺乳期妇女和休克患者。所有患者均自愿参与治疗，且严格遵守签署知情同意书后不能服用未经医生允许药物的规定。两组患者在性别、年龄、血压和并发症等无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均于入院前3 d给予阿司匹林300 mg/d，以后每日100 mg。住院期间行常规镇痛处理，监测心电图变化和血清心肌酶水平。以1.5万U/ml浓度的尿激酶生理盐水溶液静脉滴注行溶栓治疗，疏通梗阻静脉和相关动脉。溶栓治疗开始前观察组口服氯吡格雷600 mg，对照组给予口服氯吡格雷300 mg，之后两组患者每日给予75 mg氯吡格雷维持剂量。于溶栓结束12 h内皮下注射低分子量肝素溶液进行抗凝治疗，每日2次，共注射5 d。同时应用他汀类药物行降脂操作，应用β受体阻滞剂、硝酸甘油和血管紧张酶转化抑制剂(ACEI)等降低心肌耗氧量加强治疗效果。

1.3 疗效判定标准 以抬高的ST段回落百分比作为疗效判定标准。ST段回落百分比=〔(入院时ST段-治疗后ST段)/入院时ST段〕×100%。治疗后未再出现缺血性胸痛症状，ST段回落百分比高于50%为显效;胸痛疼痛程度有所缓解且时有发生，ST段回落百分比低于50%为有效;胸痛状况无明显改善，心电图无变化为无效;胸痛频发甚至痛感更剧烈为加重。

1.4 观察指标 检查记录治疗后两组患者肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、达峰时间和不良事件发生情况。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组患者术后总有效率〔88.64%(39/44)，显效31例、有效8例、无效4例、加重1例〕明显高于对照组〔72.73%(32/44)，显效25例、有效7例、无效9例、加重3例〕(P＜0.05)。

2.2 两组术后CK-MB峰值和达峰时间的比较 术后观察组CK-MB峰值〔(203.45±171.34)U/L〕和达峰时间〔(9.25±1.83)h〕均小于对照组〔(314.51±189.62)U/L、(15.43±5.01)h〕(P ＜0.05)。

2.3 不良事件发生情况比较 观察组患者心肌梗死再发生(4例vs 6例)、心绞痛(9例 vs 12例)、充血性心力衰竭(7例vs 9例)、心源性休克(1例vs 3例)等不良事件发生率低于对照组(P＜0.05)。肾衰的发生(1例 vs 1例)两组无显著差异(P ＞0.05)。

3 讨论

急性ST段抬高心肌梗死是冠心病临床急性表现之一，该病的产生是因为冠状动脉内因斑块破裂而引发血栓形成，最终导致冠状动脉急性阻塞从而发展为心肌梗死，在心电图上则表现出ST段急性抬高〔3〕。阿司匹林能有效抑制环氧化酶活性，阻止血小板聚集而达到治疗心肌梗死的效果。但单纯使用阿司匹林并不能完全抑制血小板聚集，且临床上不耐受阿司匹林或对其过敏的患者则不宜应用此药物。氯吡格雷是一种新型口服血小板活性抑制药，它可以通过抑制血小板上糖蛋白受体的活性而迅速抑制血小板凝聚。氯吡格雷口服吸收迅速，可在短时间内在体内达到有效治疗浓度，临床效果稳定确切。氯吡格雷与阿司匹林联合应用于溶栓的辅助治疗可因其治疗机制不同而发挥协同作用，产生更好疗效。ST段回落百分比可以更直观地反映心脏功能的恢复状况，本研究结果表明以600 mg为氯吡格雷的起始剂量辅助溶栓治疗后急性ST段抬高心梗患者ST段回落迅速且回落百分比高于50%的患者占80%以上;说明溶栓治疗前顿服一定剂量的氯吡格雷，然后以75 mg/d维持治疗急性ST段抬高心梗具有和阿司匹林同样的临床效果，且其用药后的不良反应和并发症均较少，是更为安全有效的辅助治疗药物。对于不耐受阿司匹林的患者，临床上可采用氯吡格雷来替代阿司匹林。也有文献报道氯吡格雷和阿司匹林合用对于辅助溶栓治疗效果更佳〔4〕。

急性ST段抬高的心肌梗死患者在进行溶栓治疗时极易再次发生心肌梗死，增加患者死亡率〔5〕。所以用于溶栓辅助治疗药物的安全性和有效性对于降低急性ST段抬高的心肌梗死患者病死率、改善疾病预后有着重要意义。以300 mg为氯吡格雷的起始剂量可能不足以抵抗血小板活性，抑制血小板聚集的能力较低，从而引发并发症发生倾向〔6〕。但低剂量(300 mg)氯吡格雷的应用并未产生严重后果的不良事件，这也说明应用氯吡格雷辅助治疗急性ST段抬高心肌梗死时具有较高的安全性。有研究结果表明在静脉溶栓治疗前一次性口服高剂量(600 mg)的氯吡格雷可以有效减少住院期间不良事件的发生;与溶栓治疗前口服低剂量(300 mg)氯吡格雷的临床疗效相比，高剂量组(观察组)能在服药后3 h内发挥最强的抗血小板作用，有效抑制血小板活性，降低机体对药物的抵抗性，从而避免不良事件出现〔4〕。有文献报道溶栓治疗合并顿服高剂量(600 mg)的氯吡格雷能明显改善患者预后，降低出血事件发生率和并发症的产生。低剂量(300 mg)氯吡格雷用于急性ST段抬高的高龄(80岁以上老年人)心肌梗死患者是相对保守和安全的治疗方案〔7〕。本文结果发现一定起始剂量的氯吡格雷对于该病的治疗是高效安全的。以600 mg为氯吡格雷的起始剂量能最大限度地降低冠状动脉的血栓负荷，恢复心脏功能，降低死亡率。

1 李文涛，刘 蕊，程颖博，等.氯吡格雷对急性ST段抬高心肌梗死溶栓的疗效和安全性〔J〕.临床医学，2009;29(6):12-3.

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3 张明德，曹应江，卜建学，等.盐酸替罗非班在急性ST段抬高心肌梗死介入治疗中的应用〔J〕.重庆医学，2009;38(13):1654-6.

4 郭丽敏.氯吡格雷抵抗的发生率及其影响因素〔J〕.心血管病学进展，2005;26(2):120-3.

5 栾 波，韩雅玲，荆全民，等.老年急性ST段抬高心肌梗死患者介入联合替罗非班治疗临床疗效的观察〔J〕.中华老年多器官疾病杂志，2007;6(6):392-5.

6 霍 勇，陈 明.急性ST段抬高心肌梗死治疗的新进展〔J〕.武警医学，2006;17(9):643-7.

7 胡方方，徐书雯，叶瑞繁，等.不同剂量氯吡格雷在老年人血栓性疾病预防中的抵抗现象〔J〕.中国医学研究与临床，2005;3(8):52-3.

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1005-9202(2011)12-2213-02

王喜梅(1967-)，女，副教授，主治医师，主要从事内科临床教学研究。

〔2010-09-11收稿 2010-12-21修回〕

(编辑 袁左鸣/张 慧)