佘巍巍 林武洲 陈 峰 (桂林医学院附属医院呼吸内科，广西 桂林 541001)

纤维支气管镜肺活检诊断弥漫性肺疾病160例临床分析

佘巍巍 林武洲 陈 峰 (桂林医学院附属医院呼吸内科，广西 桂林 541001)

目的 探讨纤维支气管镜肺活检用于诊断弥漫性肺疾病(DLD)的应用价值和安全性。方法 回顾性分析我院近10年160例DLD患者接受支气管镜肺活检(TBLB)的临床和病理诊断资料。结果 160例DLD患者中行TBLB确诊49例(30.63%)，病理诊断包括其中特发性间质性肺炎18例，肺部恶性肿瘤10例，肺结核6例，结缔组织病相关DLD 4例，结节病3例，嗜酸性细胞性肺炎2例，放射性肺炎、机化性肺炎、气道淀粉样变、肺泡蛋白沉积症、肺淋巴管肌瘤病各1例，其他不能归类间质性肺炎1例;女性患者明显多于男性(92 vs 68，P＜0.01)，DLD中特发性间质性肺炎最多，TBLB其术后并发症少，术后肺功能无明显变化。结论 TBLB是诊断DLD的安全有效的方法，对DLD的鉴别诊断具有重要意义。

纤支镜;肺疾病;肺活检;弥漫性

弥漫性肺疾病(DLD)因其发病率升高、病因庞杂、诊断困难、治疗棘手、疗效不佳等原因愈来愈引起临床医生的重视〔1，2〕。因疾病种类和病因各不相同，其治疗和预后却大相径庭，往往需借助肺活检病理确诊。经纤维支气管镜肺活检(TBLB)是诊断DLD的较简便、安全的方法，但目前临床上对TBLB在DLD中的应用尚有争议〔3〕。本文分析了160例行TBLB的DLD患者病例资料，旨在探讨TBLB对DLD的临床诊断价值和安全性。

1 资料与方法

1.1 资料 160例中男68例，女92例。年龄21～76〔平均(43.5±18.1)〕岁，病程1～24个月(平均8个月)。入选标准:①术前诊断不明的DLD;②胸部CT显示肺内病变呈弥漫或斑片状，以实变、索条样、小结节、毛玻璃样、蜂窝样、网格样和胸膜增厚为主要表现;③同意接受TBLB检查。

1.2 方法 所有患者由2名病理科医师复阅TBLB及开胸肺活检病理组织切片，最后用专用表格记录性别、年龄、临床初步诊断、病理诊断，并发症及实验室结果等临床资料，均有详细的支气管镜检查前病史资料及高分辨率CT(HRCT)结果。特发性间质性肺炎(IIP)病理组织类型分类诊断标准:按美国胸科协会/欧洲呼吸协会(ATS/ERS)2002年IIP国际多学科协作分类方案制定的诊断标准及病理组织学分类诊断标准〔2〕。支气管镜检查包括TBLB检查及支气管肺泡灌洗液(BALF)检查。临床怀疑感染的患者进行BALF细菌、真菌、结核涂片及培养，除外感染性疾病的患者检测BALF的细胞分类及T淋巴细胞亚群。经临床、胸部CT及支气管检查未能确诊的患者，均取得患者同意后进行开胸或胸腔镜检查。

1.3 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件进行处理，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 活检确诊率和误诊率 160例DLD患者，行TBLB确诊49例(占30.63%)，误诊26例(占53.06%)，初诊时误诊为粟粒型肺结核9例，肺泡细胞癌6例，转移性肺癌3例、急性间质性肺炎、外源性过敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉积症、滑石尘肺各2例，不同性别患病率不同，女性患者明显高于男性患者(χ2=8.98，P ＜0.01)。

2.2 病理诊断 49例DLD患者中，病理诊断包括其中特发性间质性肺炎18例，肺部肿瘤10例，肺结核6例，结缔组织病相关DLD 4例，结节病3例，嗜酸性细胞性肺炎2例，放射性肺炎、机化性肺炎、气道淀粉样变、肺泡蛋白沉积症、肺淋巴管肌瘤病各1例，其他不能归类间质性肺炎1例。综合本组结核及肿瘤病理确诊率为61.11%(11/18)。

2.3 IIP病理分型结果 49例DLD患者中，IIP为18例，其中非特异性间质性肺炎(NSIP)6例(33.33%)，普通型间质性肺炎(UIP)3例(16.67%)，急性间质性肺炎3例，脱屑性间质性肺炎、隐原性机化性肺炎各2例、淋巴细胞性间质性肺炎、呼吸性细支气管炎间质性肺炎各1例。6例NSIP患者中病理类型富于细胞型3例，混合型2例，纤维化型1例。

2.4 并发症 49例患者行支气管肺活组织检查术后均少量痰中带血，1～2 d内自行好转;无气胸或大出血发生。术后经予肺功能检查无明显变化。

3 讨论

DLD发生率高，病因多，诊断较困难，在DLD中直接取得肺组织进行病理形态学检查是诊断该病及判断其预后的主要手段〔4，5〕。在本研究确诊DLD患者中，女性患者明显高于男性患者，说明性别与间质性肺疾病发病有关，其原因有待于进一步探讨。以往认为TBLB有助于DLD的诊断，影响TBLB检出率的因素是多方面的但因存在着组织过小，易出现取材不成功等不利因素。对其中许多病理分类难以作出肯定的诊断〔5〕。但本研究显示，经支气管肺活检确诊率为30.63%，且可对部分患者进行病理学分类，提示TBLB对指导肺部DLD患者有重要意义。虽然目前临床误诊是不可避免的，误诊多为肺部肿瘤及肺结核，提示在临床影像学不典型时，条件允许的情况下尽量争取予TBLB及病检以避免或减少误诊，以免延误治疗。

本研究患者中，病理诊断确诊为IIP最多，与文献报道一致〔6〕，在本研究中，TBLB可发现DLD患者中有独特病理表现，本研究中确诊结缔组织病相关DLD 4例，结节病3例，嗜酸性细胞性肺炎2例，放射性肺炎、机化性肺炎、气道淀粉样变、肺泡蛋白沉积症、肺淋巴管肌瘤病如结节病、嗜酸粒细胞肺炎、超敏性肺炎，肺泡蛋白沉着症等。TBLB虽然取材小，以往认为难以获得病理改变的全貌，如对于诊断NSIP等常嫌不足，但近来Berbescu等〔7〕回顾分析了22例UIP患者的资料，发现其中7例可以通过TBLB进行诊断，另外2例也与UIP的诊断相符合，这一研究结果对传统的观念带来了冲击。还有近年超细纤支镜的应用，临床上发现诊断NSIP的患者可看到病变分布弥漫，对50%以上有肺泡间隔增宽、淋巴细胞浸润、纤维组织增生、胶原沉积及肺泡腔巨噬细胞聚集等NSIP特征性改变者，TBLB可提示NSIP诊断〔8〕。其次经TBLB本研究发现肺部恶性肿瘤和肺结核较多，病理确诊率为61.11%，是因为肺癌、肺结核等经TBLB肺组织病理学检查，多具有特异病理改变，故对DLD的诊断有可靠的诊断价值。在本研究中，多数病例均能取得满意的肺活检组织;再次，TBLB确诊率还与病变大小、部位、性质及术前病变部位的准确定位有关，因肺部弥漫性病变其在肺部累及范围相对较为广泛，定位较为准确，取材范围大，但有时因病变分布不均匀而影响标本质量，故可采用多肺段或亚段活检克服这一不足，提高肺活检确诊率。并必要时可反复行TBLB检查，以利于病变的取材成功而得出准确的病理诊断〔9〕。

TBLB术后均有少量痰中带血，但1～2 d内自行好转;无气胸或大出血发生。术后经予肺功能检查无明显变化本组肺出血，且没有严重并发症发生。本文记录最多的是痰中带血，这与钳夹损伤直接相关。多数患者在观察2～3 h后自然停止，不需要任何处理，表明TBLB安全性高，且相对痛苦少、损伤较小，并发症少，安全、费用低、操作简便，具备可重复性，术后住院天数少，易于被患者接受，可作为临床诊断中的首选。

TBLB尤其是对常规检查，高分辨CT检查等无法确诊的病例，具有较高的鉴别诊断价值。本研究中TBLB对DLD中的大部分疾病如原发性肺癌和转移性肺癌、肺结核、结节病、肺泡蛋白沉积症等，可以获得特异性的病理诊断，但对IIP的诊断需综合判断，结合经支气管肺泡灌洗液细胞学分类可以提高对IIP的诊断率〔10〕。对于病变呈支气管中心分布或肉芽肿性疾病，如结节病、外源性变应性肺泡炎(EAA)、组织细胞增多症、淀粉样变、淋巴管肌瘤病(LAM)、肺泡蛋白沉着症、隐源性机化性肺炎(COP)、肺嗜酸性粒细胞增多症以及部分类型的尘肺，TBLB有一定诊断价值，行TBLB时应在至少2个以上的肺叶或肺段多处取材〔9〕，以利于病理标本的成功获取。本研究中经TBLB确诊的病例都得到病理分类，并且结果与临床和影像学表现都相符。

综上，TBLB尽管有自身的局限性，但由于创伤小、费用小、住院时间短、具有可重复性，故在DLD中仍具有重要诊断价值，且由于开胸手术不易被患者接受，且重症患者不能承受手术的危险，因此TBLB可作为DLD临床诊断中的首选方法。

1 蔡后荣，侯 杰，郑 培，等.肺弥漫性疾病经纤维支气管镜肺活检诊断分析〔J〕.中国内镜杂志，1999;5(6):47-8.

2 American Thoracic Society，European Respiratory Society.American Thoracic Society/European Respiratory Society InternationalMultidisciplinary Consensus Classification of the idiopathic interstitial pneumonias〔J〕.Am JRespir Crit Care，Med，2002;165(2):277-304.

3 Descombes E，Gardiol D，Leuenberger P.Transbronchial lung biopsy:an analysis of530 casewith reference to the number of samples〔J〕.Monaldi Arch Chest Dis，1997;52(4):324-9.

4 侯 杰.纤维支气管镜肺活检对肺弥漫性疾病的诊断价值(附100例分析)〔J〕. 中华内科杂志，1985;24:324-9.

5 张德平.外科肺活检不是间质性肺疾病诊断的必要手段〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2009;32(12):942-4.

6 Raghu G.Interstitial lung disease:a diagnostic approach.Are CT scan and 1 biopsy 2 in every patient〔J〕.Am JRespir Crit Care Med，1995;151(3-1):909-14.

7 Berbescu EA，Katzenstein AL，Snow JL，etal.Transbronchial biopsy in usual interstitial pneumonia〔J〕.Chest，2006;129(5):1126-31.

8 施举红，许文兵，刘鸿瑞，等.经支气管镜肺活检对弥漫性肺实质疾病的诊断价值〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2008;31(1):22-5.

9 王 巍，叶一秀，王安生，等.重复经纤维支气管镜肺活检对弥漫性或周围性肺病变的诊断价值〔J〕.中国现代医学杂志，2001;11:96-7.

10 Raghu G.Idiopathic pulmonary fibrosis:treatment options in pursuit of evidence-based approaches〔J〕.Eur Respir J，2006;28(3):463-5.

R563

A

1005-9202(2011)12-2209-02

佘巍巍(1978-)，男，硕士，主治医师，主要从事纤支镜及介入治疗研究。

〔2010-02-20收稿 2010-11-10修回〕

(编辑 袁左鸣/曹梦园)