赖莎，杨帆，杨泽民，潘育方，吴红卫#（.广东药学院附属第一医院药学部，广州市50080；.广东药学院，广州市 50006）

在我国，临床药学已经发展了30多年，随着“以病人为中心”的治疗模式的建立，我国医院药学开始进入以合理用药为核心的临床药学服务阶段[1]，临床药师逐步进入临床，参与患者整个治疗过程，为临床医师和患者提供相关药学服务。面对实际情况，临床药师如何服务于患者、医师和护士，在治疗过程中能起到何种作用，是各界人士所关注的。本文介绍1例行“十二指肠球部穿孔修补术+胆囊切除+胆总管下段切开取石+T管引流术”后并发肺部感染、穿孔处渗漏、腹腔感染患者的用药分析和药学监护过程，以阐明临床药师在药物治疗过程中的作用。

1 病例摘要

患者，男，48岁，因“上腹部疼痛10余天，加重12 h”于2009年5月31日入院。入院查体：中上腹及右上腹压痛，Murphy’s征（+）。血常规：白细胞（WBC）16.1×109·L－1，中性粒细胞百分率（N）94.7%，血红蛋白81 g·L－1；B超：胆囊增大，胆囊结石；CT：急性胆囊炎并胆囊结石，胆管下段结石，肝内胆管扩张。入院诊断：（1）急性胆囊炎伴胆囊结石；（2）胆总管下段结石并胆管炎。于2009年6月1日急诊行“十二指肠球部溃疡穿孔修补术+胆囊切除+胆总管下段切开取石+T管引流术”，术后诊断：（1）十二指肠球部溃疡并穿孔、并弥散性腹膜炎；（2）重症急性胆管炎；（3）急性胆囊炎、胆囊结石。手术过程顺利，但术后患者穿孔处渗漏并发腹腔感染、切口感染、感染性休克、肺部感染等，同时治疗过程中发现患者体内有肝吸虫，并且反复多次出现痛风发作。……