王银玲 谢志泉 (广州军区广州总医院，广东 广州 510010)

高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，其发病率随着年龄增长而增加，是威胁老年人生命健康的重大障碍，而血压变异性(BPV)是反映心血管活动的一项新指标，其与靶器官损害密切相关。血压晨峰作为BPV较为突出的部分引起广泛关注。国内外大量研究已证实血压晨峰是心脑血管事件如脑卒中、心肌梗死、心绞痛、恶性心律失常等的独立危险因素〔1〕，在老年高血压患者人群中表现尤为突出，具有较高的致残率、致死率，严重威胁老年人的生命健康及生活质量，研究并控制血压晨峰，有利于提高降压质量。本文就目前血压晨峰现象的概念、发生机制、影响因素、靶器官损害及综合防治、研究前景等作一综述。

1 BPV及昼夜节律特点

BPV是指一定时间内血压的波动程度，可分为短时变异，长时变异和季节性变异;通常所说的动态BPV是指24 h血压的波动程度。动态血压监测技术的应用描绘出了正常人24 h血压波动呈“两峰一谷”的长柄勺状曲线图，约清晨8时左右血压明显上升出现第一个大高峰，此后处于较高水平且趋于平稳，16～18时出现第二个小高峰，以后呈缓慢下降趋势到凌晨2～3时达最低谷值〔2〕，继而缓慢上升至下一个血压高峰的到来，形成了血压的昼夜节律现象。通常根据夜间血压下降率将血压昼夜节律分为以下几型〔3〕:＞20%为超杓型，10% ～20%为杓型，0%～10%为非杓型，＜0%为反杓型或夜间增高型。其中杓型为正常的血压昼夜节律，其余几类为异常型，均可增加靶器官损害，所以降压治疗同时亦要恢复血压的正常节律。

2 血压晨峰的概念及判定

2.1 血压晨峰现象 通常是指清晨醒后血压急剧上升的现象，即短时间内(2～3 h内)从相对较低水平迅速上升，甚至达到一日之内最高水平的现象。已证实明显的血压晨峰可增加靶器官损害，是心脑血管事件发生独立危险因素〔1〕。

2.2 血压晨峰的分类 在血压昼夜节律类型的基础上可将血压晨峰分为两类:一类是在“杓型”或“超杓型”血压昼夜节律基础上形成的晨峰，即血压从夜间低谷水平骤然大幅度上升，甚至短时间内迅速达到日间血压最高水平，此类血压晨峰上升幅度和速度通常较大;另一类是在“非杓型”或“反杓型”基础上形成的，是夜间高血压的延伸或持续进一步的增高，此类血压晨峰上升速度和幅度相对缓和。

2.3 血压晨峰程度的判定 目前关于血压晨峰程度的判定国内外尚无统一标准，基于中老年高血压患者人群以收缩压(SBP)升高为主，且SBP比舒张压(DBP)升高更具有临床危害性，是心脑血管事件发生的主要危险因素〔4〕，一般均采用SBP上升的速度或幅度来定量判断其血压晨峰的程度，以下为几种判定方法的举例:①睡-谷晨峰值=醒后2 h内SBP的平均值-夜间睡眠时最低平均SBP(包括夜间最低值在内的1 h平均SBP值或夜间最低SBP值及其前后2个血压值的均值)〔5〕;②睡-醒晨峰值=醒后2 h内SBP平均值-醒前2 h内SBP平均值〔5〕;③清晨醒后单位时间内血压上升的速率;④清晨(6:00～10:00)平均血压≥150/90 mmHg者…，不同判定方法所得血压晨峰值有较大差异，研究结果亦有所不同甚至截然相反，一般多采用第一种方法，即睡-谷晨峰值，因其能较好反映出血压晨峰与靶器官损害的相关性，更具有临床研究价值。

3 血压晨峰的发生机制

3.1 人体昼夜节律现象 人体自身存在许多具有昼夜节律的生命现象，如生物钟，体温等，这些昼夜节律性的调节中枢位于丘脑与视交叉上核附近的时间中枢，推测血压的晨峰现象的出现也源于时间中枢的调控。

3.2 人体交感神经系统的激活〔6〕人体清醒的瞬间激活了交感神经系统，心率加快，心肌收缩力增强，心排出量增加，同时外周血管收缩，阻力增加，导致健康人血压适度升高，而部分高血压患者由于外周血管的重构及血管收缩反应性增强，交感神经系统激活后血压急剧升高，出现明显的血压晨峰现象。

3.3 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS系统)激活〔7〕血浆肾素、血管紧张素、醛固酮的分泌也呈现昼夜节律性，于清晨时间分泌量明显增加，其通过水钠潴留扩大血容量及促使交感神经和肾上腺髓质释放的儿茶酚胺类物质途径显著升高血压，加剧血压晨峰的程度。

3.4 血浆糖皮质激素及其他神经内分泌因素的改变 人体糖皮质激素及其他间接影响血压的神经内分泌的因素如脑钠肽也于清晨时段达分泌高峰，其通过增加心血管系统对肾上腺能神经的反应性和敏感性及抗利尿作用而加剧血压升高，促使血压晨峰的形成。

3.5 血液流变学的改变 研究〔8〕发现清晨血压升高的患者中，全血黏度、红细胞聚集率以及血浆纤维蛋白原浓度的升高、血小板聚集性增强等血液流变学因素致使外周血流阻力增加，在血压晨峰形成中起到一定作用。除此之外，老年高血压患者人群更易出现明显的血压晨峰现象还与下列机制相关:

3.6 自主神经活性失调 老年高血压尤其是合并糖尿病及心脑血管疾病患者，由于长期代谢异常等因素导致迷走、交感神经之间的对抗失衡，使心肌及神经系统电生理紊乱，致使血压、心率等调节失衡，导致老年高血压患者血压大幅波动，血压变异性增强，血压晨峰程度明显，加促心脑血管疾病发生〔9〕。

3.7 颈动脉压力感受器的敏感性下降 压力感受器的敏感度在清晨时段较低，尤其是老年人，随着动脉粥样硬化的进展和加剧，颈动脉压力感受器的敏感性进一步下降，致使血压调节受损而更易出现明显的血压晨峰现象〔10〕。

3.8 动脉粥样硬化 老年人随动脉粥样硬化程度加剧，动脉顺应性降低，致使血压发生大幅波动，易出现明显血压晨峰。

4 影响血压晨峰的因素

4.1 年龄 Lee等〔11〕人将346名无并发症未经治疗的高血压患者分为老年组(≥60岁)和非老年组(＜60岁)，实验对照研究显示老年组高血压患者24 h平均血压、晨峰程度、脉压均明显高于非老年组，调整性别、体重指数、动态血压参数等因素的差别后，经多因素回归分析显示年龄是血压晨峰的独立危险因素。Shimizu等〔12〕及国内的相关研究亦得出相同结论;因此对于老年高血压患者，尤其具有心脑血管疾病高危因素者，要重视血压晨峰的控制，防范心脑血管事件的发生。

4.2 种族 国内外某些大样本研究以不同种族的人群为对象，研究血压晨峰显示不同种族间存在差异，如Neutel等〔13〕研究显示黑种人的血压晨峰程度比白种人低，而夜间血压水平则较高甚至高于白天水平，其危害程度与血压晨峰相似。不同种族间血压晨峰的差异性有待进一步深入研究。

4.3 吸烟、饮酒、喝咖啡等行为因素 Neutel等〔13〕研究显示血压晨峰在高血压患者中很常见，即使在轻中度无任何并发症的高血压患者人群中血压晨峰的发生率高达60%，吸烟、饮酒、喝咖啡、长时间睡眠或晚起等行为因素明显增加血压晨峰的程度，而更易出现心脑血管事件及相关靶器官损害。所以对于高血压患者尤其是老年人在药物降压治疗的同时，更要控制和改善相关的行为因素，提高降压质量。

4.4 醒后活动强度 Leary等〔14〕研究表明醒后体力活动强度影响血压晨峰程度，高强度的体力活动往往明显增加血压晨峰的程度，并指出判定血压晨峰程度时需考虑患者醒后的体力活动强度及持续时间。

4.5 空腹血糖水平 Shimizu等〔12〕通过对458名老年高血压患者的临床研究显示年龄、空腹血糖水平与血压晨峰独立相关，排除糖尿病患者后对空腹血糖受损的患者进行分析仍显示空腹血糖水平与血压晨峰的独立相关，因此，对于老年高血压合并糖尿病或糖尿病前期的患者在降压治疗的同时要使其空腹血糖达标，以有利于更好的控制过高的血压晨峰程度，减少靶器官损害及心脑血管事件的发生。

4.6 季节及工作日因素 Modesti等〔15〕对入选的6 404名高血压患者，研究其血压与季节温度变化的关系，结果显示温暖的季节所测的诊所血压、24 h平均SBP、血压晨峰程度较寒冷的季节低，提示降压治疗要根据季节变化调整治疗方案，尤其对于老年人，寒冷季节更要注意监测血压及晨峰程度，防止心脑血管事件的发生。另外，Murakami等〔16〕研究社区人群1 w内每日的血压变化情况，结果显示周一时血压晨峰程度最高，与周一心脑血管事件的发生高峰相吻合，从侧面印证了血压晨峰与心脑血管事件的发生内在联系。

5 血压晨峰与靶器官损害

近年来，众多研究集中在血压晨峰与靶器官损害的相关性上，证实心、脑血管疾病的发生时间与血压晨峰时段吻合，由于不同实验研究人群、年龄、种族、样本量、随访时间、晨峰定义标准等方面的不同，致使研究结果存在差异甚至相反的结论，但绝大多数研究认为明显的血压晨峰与靶器官损害相关，是其重要的危险因素。

5.1 血压晨峰与脑血管疾病 大量研究表明血压晨峰与脑血管事件的发生密切相关。如Metoki等〔5〕的前瞻性研究(长达3.5年)提示了明显的血压晨峰是脑卒中发生的一个独立危险因素，独立于动态血压水平;还发现了不同昼夜节律基础上的两类血压晨峰与脑卒中类型的关系:在夜间血压明显下降基础上骤然出现的血压晨峰增加脑出血的风险;而延续夜间高血压水平的血压晨峰则与脑梗死相关，并估测血压晨峰每增高10 mmHg，脑卒中发生的危险增加22%。另外有研究显示血压晨峰还与大脑白质的病变相关〔17〕，但此方面的研究仍需大量临床实验加以证实。

5.2 血压晨峰与冠心病 国内外大量实验研究证实血压晨峰增加心血管事件发生的风险，Li等〔18〕基于国际动态血压数据库对入选的5 645名横跨8个国家地区的患者进行了长达11.4年的前瞻性研究，在此期间785人死亡，611人经历了至少一次重大心血管疾病及其并发症，研究结果显示明显的血压晨峰是心血管事件(如心肌梗死)发生的重要、独立的危险因素，睡-谷晨峰及睡-醒晨峰两种定义血压晨峰标准的方法研究结果大体相似，均提示30%～45%的心血管事件的发生与血压晨峰密切相关，并提出了血压晨峰明显增加靶器官损害的分界点，即血压晨峰程度≥20 mmHg时才明显增加心血管事件等靶器官损害的危险。此研究为控制血压晨峰程度提供了强有力的理论依据。国内有关临床实验研究〔19〕还提示血压晨峰程度与冠状动脉狭窄程度呈正相关，可能是清晨时段心肌梗死发病率增加的机制之一。

5.3 血压晨峰与左心室肥厚及心律失常 Marfella等〔20〕对156名未经治疗的原发性高血压患者进行临床研究，去除年龄、吸烟状况、过度交感神经兴奋、睡眠呼吸暂停等混杂因素后，血压晨峰与QT间期离散度独立相关，与左心室重量指数呈正相关，从而增加了恶性心律失常的风险;国内亦有大量相关实验证实此结论，而Kim等〔21〕的研究则未发现其相关性，原因可能与实验采用不同血压晨峰定义及入选对象的标准不同有关。

5.4 血压晨峰与肾脏疾病 肾脏是高血压最常累及的靶器官之一，尿微量白蛋白对判断肾脏早期损害有重要价值。近年来有关研究〔22〕证实明显的血压晨峰与尿微量白蛋白增加以及慢性肾功能不全相关，控制血压晨峰程度，对防治原发性高血压患者早期肾功能损害有重要意义。

5.5 血压晨峰与动脉粥样硬化 颈动脉是人体中动脉的代表，其粥样硬化的程度可间接反映脑动脉、冠状动脉、外周动脉的硬化程度，国内外大量研究常以颈动脉内膜-中层厚度(IMT)为指标进行研究。Zakopoulos〔23〕、陈坚等〔24〕研究均表明血压晨峰与颈动脉硬化密切相关，明显血压晨峰可促进动脉粥样硬化的发生发展，Marfella等〔25〕通过临床研究则证实了通过控制血压晨峰程度能够逆转颈动脉粥样硬化的程度，支持血压晨峰加剧动脉粥样硬化进展的理论。

5.6 视网膜静脉分支阻塞 Oh等〔26〕在临床实践中发现视网膜静脉分支阻塞高发时段为清晨，与血压晨峰时段吻合，而血压晨峰可造成血管系统的损害〔27〕，推测血压晨峰可能是视网膜静脉分支闭塞的一个危险因素。

6 干预及治疗

明显的血压晨峰与心脑血管疾病的发生密切相关，并且独立于24 h平均血压，控制血压晨峰程度有望成为降压治疗的新目标〔10〕，如何有效控制血压晨峰，最大程度降低其对靶器官的损害，减少心脑血管事件的发生，从血压晨峰的发生机制及影响因素归纳其防治方法。

6.1 筛选具有明显血压晨峰的高血压患者 可通过动态血压监测技术明确诊断，无条件者亦可采用家庭自测血压的方式，分别于清晨醒后、日间随机测量、睡前等多时刻行血压的测量并记录，连测数天若发现血压均以清晨时段最高则可以考虑存在明显血压晨峰，为明确诊疗提供依据。

6.2 纠正引起高血压晨峰的相关危险因素 ①早晨醒后继续平躺休息数分钟，起床后不立即进行剧烈活动，不抽烟、酗酒，不饮用咖啡或含咖啡因的能量型饮料如红牛，避免清晨时段情绪激动等。②避免过长时间的睡眠，养成早睡早起的好习惯;冬季注意保暖及密切的血压监测〔15〕。③改善鼾症等呼吸道因素引起的机体低氧，如持续正压气道通气(CPAP)可改善鼾症相关的血压晨峰现象〔28〕，但CPAP的依从性较差。④控制及逆转动脉粥样硬化〔16〕:如通过服用降脂药物、清淡饮食、体育锻炼等方式降低血脂，减轻或逆转动脉粥样硬化对控制部分高血压患者血压晨峰有一定的疗效。⑤控制空腹血糖水平:Shimizu等〔12〕研究显示高空腹血糖水平是明显血压晨峰的独立危险因素，对于高血压合并糖尿病或空腹血糖受损的患者，控制其空腹血糖水平有利于血压晨峰的控制，提高降压质量。

6.3 降压药物选择 一般选用长效平稳降压的药物，如长效钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、转换酶受体拮抗剂(ARB)类、利尿剂等。国外循证医学证实，氨氯地平控制血压晨峰不仅优于缬沙坦，还优于其他长效钙离子拮抗剂;同时在控制清晨血压上升速度方面，氨氯地平也明显优于其他长效钙离子拮抗剂〔29〕。但单用一种长效降压药并不能保持24 h均衡降压，需要根据患者具体情况联合用药或选用复方制剂，必要时可于睡前服用短效α肾上腺素能受体阻滞剂，不仅可以控制血压晨峰的程度，还可以减低左心室重量指数，减少尿微量白蛋白尿〔30〕。

6.4 根据动态血压情况调整降压药物的服用时间 ①对于在“非杓型”或“反杓型”昼夜节律基础上出现的明显血压晨峰患者可睡前服用长效缓和降压药，不仅可有效降低夜间血压水平，并对血压晨峰有一定改善;②对于夜间血压下降率≥20%的人群，为避免夜间血压过低导致重要脏器灌注不足，可于晨峰前1 h左右服药，对晨峰的控制有一定作用。

另外，使用药物定时释放制剂，如维拉帕米定时释放系统，可根据患者动态血压情况定时释放药物，此类有关定时治疗方案个体化很强，仍需大量研究和进一步的推广。根据清晨时段血小板聚集性增强及血液黏度增加的情况，尤其是伴有高危因素的老年人，可口服阿司匹林或活血化瘀的药物，有助于预防血栓形成，对降低血压晨峰可能有帮助，相关证据有待大量实验研究证明。

7 展望

近年来血压晨峰现象受到众多学者的关注，大量实验研究证实血压晨峰与心脑血管事件的发生密切相关，可导致靶器官的损害，关于控制血压晨峰的措施亦有大量临床研究，取得一定的效果，但关于血压晨峰仍存在一些悬而未决的问题及争议〔31〕:①血压晨峰程度的判定标准未统一，多种判定方法的可靠性有待进一步对比研究，更准确反映血压晨峰程度的新方法新标准有待进一步发掘。②血压晨峰达到何种程度可明显增加靶器官的损害有待大规模试验研究。③目前研究显示通过动态血压监测判定血压昼夜节律及晨峰状况的可重复性差，那么动态血压监测多少次后可确定其血压昼夜节律类型及晨峰判定有待进一步研究。④控制血压晨峰是否可减少或逆转靶器官损害、预防心脑血管恶性事件的发生有待深入研究证实。⑤目前尚无针对控制血压晨峰程度的特异性药物及有效药物联合方案。

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