王宁皎

（南京中医药大学附属江苏省中医院，江苏 南京 210029）

医疗活动中每一个检查和记录，都传递着接受者实时的信息，重视这些信息，科学地积累和总结这些信息，是形成正确证据[1]的基础，也是作出正确的临床决策的前提。

1 检查报告留存记录的现状及建立检查信息关注表图的意义

随着人们对现代化医学检查的认识和重视，各种医学检查已成为医疗活动必不可少的环节。但是人们在重视检查行为的同时并没有重视检查信息的收集和整理，忽略了对检查信息的科学利用和分析。如常规体检信息，不仅可以发现疾病，还可以得到平时的基础水平值，随着时间变化年龄增长，基础值会有所改变，然而这种变化，有可能是正常生理过程，也有可能是发生了病理变化，必须联系临床和历史检查数据，进行系统分析[2]，才能得出结论；又如患病时的检查信息，其结果有一些会超出检查项目设置的正常参考范围，有一些虽没有超出，但可能会异于平时的基础值，要分析具体的变化程度和范围，仍少不了进行历史数据的系统分析。历史检查信息，反映机体生理病理的变化过程，对个人而言，它可能是衔接前后的中间，也可能是峰回路转的拐点，只有把它们联系起来，才能形成有效的信息链，显示出它的提示作用。对群体而言，只有每一个体规范的集合才能形成有效的证据。但是目前检查报告留存记录的现状往往存在较大的随意性[3]和即用性，收集缺乏规范的格式，造成无论是个人信息的历史延续，还是群体信息的统计分析，都难以形成观察体系，对医疗观察和分析带来了困难，成为值得思考的问题。……