常翠青

北京大学 第三医院运动医学研究所，北京100191

·减重、糖尿病手术及综合治疗论坛·

2型糖尿病患者的个体化运动处方

常翠青

北京大学 第三医院运动医学研究所，北京100191

运动对控制2型糖尿病具有重要作用，运动治疗是现代糖尿病管理的主要内容之一。2010年岁末，美国运动医学会和美国糖尿病协会联合发表2型糖尿病运动最新指南，中华医学会糖尿病分会也在《中国2型糖尿病防治指南》中对运动进行明确规定。指南的落实需要个体化的运动处方和运动方案。本文对个体化运动处方的制定、抗阻运动、糖尿病并发症患者安全运动及注意事项等进行简介和述评。

运动处方；2型糖尿病；有氧运动；抗阻运动

糖尿病已成为世界范围的流行病。根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)统计，2000年全球有糖尿病患者1.51 亿，而目前全球有糖尿病患者2.85 亿[1]。如果按此速度增长，估计到2030 年全球将有近5亿人罹患糖尿病。近10年，我国糖尿病患病率也在迅猛增加。2002年全国营养调查显示，18岁以上成年人糖尿病的患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%[2]。2008年，在全国14个省市进行的糖尿病流行病学调查结果显示：20岁以上成年人糖尿病患病率为9.7%，比2002年高3.7倍；糖尿病前期的比例更是高达15.5%[3]。中国成人糖尿病总数达9240万，其中90%以上是2型糖尿病，我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。2型糖尿病是过早死亡、心血管疾病导致的死亡、失明、肾病、神经病变以及截肢的主要原因。因此，糖尿病防治刻不容缓，运动治疗举足轻重。

运动治疗是现代糖尿病管理的重要内容之一。研究表明，适度规律的有氧运动和抗阻运动都能改善胰岛素敏感性、血糖控制、肌肉中脂肪氧化和贮存[4-8]。一次运动能显著改善胰岛素的全身作用，并持续2～72h[9-10]。经常参与身体活动和运动可以改善血糖控制，预防或延缓2型糖尿病的发生，降低血脂、血压、心血管事件和死亡率，改善身心状态，提高生活质量[11-15]。运动和适当减轻体重可以使2型糖尿病高风险人群的患病率下降58%[16-18]。美国运动医学会和美国糖尿病协会在2010年岁末联合发表2型糖尿病运动最新指南，其中强调运动对控制2型糖尿病具有重要作用。中华医学会糖尿病分会也在2010年11月《中国2型糖尿病防治指南》中对运动治疗有明确的规定。

美国糖尿病协会和美国运动医学会在2型糖尿病运动最新指南中推荐：2型糖尿病患者每周应至少参加150 min的中等[40%～60%最大摄氧量(VO2max)]至高强度(>60% VO2max)有氧运动，并至少分配到3 d中进行，但不能连续2 d以上不运动，即相邻两次运动时间的间隔不超过2 d。除了有氧运动锻炼，2型糖尿病患者应参加中等[一次最大重复量(repetition maximum，1-RM)的50%，50% 1-RM]至高强度(75%～80% 1-RM)抗阻运动，每周至少2次，最好3次，不应在连续的2 d内进行。另外推荐患者在有资质的运动专家监护下进行减重锻炼，以确保血糖、血压、血脂及心血管病风险得到最佳控制，同时最大程度降低外伤风险。鼓励2型糖尿病患者增加每天日常生活活动。柔韧性锻炼可以包括在身体活动之内，但不应取代其他被推荐的有氧运动和抗阻运动。为了持续获益，2型糖尿病患者的运动锻炼必须有规律地进行，且锻炼形式要多样化[19]。

新指南为2型糖尿病患者如何进行合理运动提供了原则性指导，其临床落实需要通过个体化的运动处方和运动方案。一个运动处方应包括运动频率(frequency)、运动强度(intensity)、运动时间(time)和运动类型(type)4个要素，即FITT原则[20]。FITT原则体现了运动处方的可调整性，使其适合参加运动者的个体化特点。使用FITT原则制订运动处方时需要根据个体的身体状况(健康和体能)、需要、限制、运动适应性及运动计划的目的和目标进行修改。下面对2型糖尿病个体化运动处方制定和抗阻运动等进行简介。

个体化有氧运动处方制定

了解病情，排除运动禁忌证在指导糖尿病患者进行运动前，医生应对其病情有所了解，从而排除运动禁忌证，如血糖控制不佳(空腹血糖>16.7 mmol/L)并出现酮症酸中毒者，应结合并发症严重程度进行综合考虑。

评估当前身体活动和运动水平以下3个简单的问题有助于医生对2型糖尿病患者当前身体活动水平有所了解，同时也有助于获悉患者可以接受和喜欢的运动方式：(1)最近1周有无日常活动？有没有进行专门的运动？(2)最近1周经常进行什么日常活动和运动？(3)最近1周每隔几天进行1次运动，每次运动量是多少？根据患者回答，并参考身体活动水平分级评估标准，明确患者当前身体活动/运动水平。身体活动水平很低：静坐少动，无日常活动；身体活动水平低：每天日常活动步行小于4000步，或<30 min/d，<3 d/周；身体活动水平中等：每天步行4000～<8000步，或30 min/d，3～5 d/周； 身体活动水平高：每天步行≥8000步，或≥30 min/d， >5 d/周。

合理设定运动强度和运动量为了准确了解和评估个体的心肺功能、有氧运动能力和体适能，可以通过极限强度或亚极限强度运动负荷测试，获取VO2max、最大心率(HRmax)和最大代谢当量(metabolic equivalent，MET)值。HRmax也可以用220-年龄推算。上述数值将用于计算个体化运动处方的运动强度。

运动量取决于运动的频率、强度和持续运动的时间。运动量与运动健康效益之间有剂量效应关系。指南建议2型糖尿病患者进行“中等强度”(40%～60%VO2max)运动，根据VO2max乘以40%～60%就可以计算出运动时的靶VO2范围，除以3.5便得出靶MET值，然后在运动跑台或功率自行车上设定靶VO2或MET，确定和体验设定的运动强度，如运动的速度、跑台的坡度和功率自行车负荷大小。也可以通过查常见身体活动强度表，找出相应MET值的运动类型或项目。

对于患者，以下3种指标有助于对中等强度进行较准确地界定：(1)运动时心跳和呼吸加快，但呼吸不急促；(2)能持续运动10～30min，微微出汗，稍感累但仍能坚持运动；(3)第2天起床后无疲劳感。

值得强调的是，中等强度必须结合患者具体情况而定。同一个体，随着身体活动水平的提高，相应的中等强度运动亦不同。如当前体力活动水平低、活动量小的患者在开始运动时以60～70 m/min的速度步行，就是中等强度；随着体力活动水平提高，步行速度增至80～100 m/min才能达到中等强度要求。

建议2型糖尿病患者每天运动时间在30 min以上，可以1次完成，也可分次累计，但每次持续时间应≥10 min。每周运动频率应达到5～7次，且至少隔天1次，每周3 d以上，尽量避免连续2 d或2 d以上不运动，否则运动效益会受影响，因为1次运动对机体产生的作用持续时间最多不超过72h。

个体化选择运动方式选择糖尿病患者喜欢并能坚持的运动方式，是确保运动持续进行的重要因素。在通常情况下，步行是最安全的运动方式，快走对于大多数2型糖尿病患者来说是中等强度的活动，可作为首选。但医生应提醒患者，在步行时保持抬头、挺胸、收腹的姿势，以免因含胸驼背而引起背部肌肉疲劳，从而影响运动的持续性和有效性。对于身体活动水平中等者，可以选择慢跑、划船、有氧操、乒乓球或羽毛球等。进行乒乓球、羽毛球运动时，应提醒患者注意移动脚步，而不是固定在一个位置上，且单打和双打的运动量也有差异。游泳、网球作为运动量较大的运动方式，适合于部分身体活动水平高和体能好者。

循序渐进，及时调整运动处方患者开始运动时应按照目前身体活动水平，循序渐进，逐渐增加运动强度和运动量。此外，运动处方也不能一成不变，应及时进行调整。一般而言，第1张运动处方仅适用于开始运动后的1～2周，随着机体对运动的不断适应，在1个月末应及时进行调整，2～3个月后使之相对固定。运动处方的调整涉及不同强度运动项目、同一运动项目运动时间和运动频率变化。

抗阻运动处方的制定

抗阻运动是在运动过程中针对某肌群施加了一定的阻力(包括自身重量或外来负荷)，是2型糖尿病患者的主要运动类型之一。在日常生活中，患者可以利用哑铃、弹力带和盛满水或沙子的矿泉水瓶来进行抗阻运动。糖尿病患者进行的抗阻运动，应针对大肌群，如上肢的肱二头肌和肱三头肌，胸部、背部、腰腹部，以及臀部和下肢的大肌群等。正规的抗阻运动训练应包括多关节和混合运动，如卧推、肩上推举、下拉、臂屈伸、仰卧起坐等，这样的运动比单独训练1个肌群要好。但也应有使用主要肌群的单关节运动，如二头肌弯举、三头肌伸展、四头肌拉伸、腿部弯举、提踵等。关节状况较好的患者可选择登楼梯和跳绳等。太极拳作为有氧运动与力量训练的结合也可供选择，由于其运动强度较小，应配合其他运动方式来进行。

同样，在进行抗阻运动前，应对目前肌肉耐力和力量进行评估，最好是在测试室测量目标肌群的1-RM，即针对某肌群一次能举起的最大重量，然后按中等强度(50%1-RM)进行运动，如：某人的1-RM为50kg，那么选择的阻力负荷为25kg。抗阻运动的强度与每组动作的重复次数负相关，因此也可根据抗阻运动中1组动作重复的次数确定强度。一般1组动作重复8～15次感到疲劳，注意不是力竭，即相当于中等强度[21]。

抗阻运动量取决于动作数量、每一组动作重复次数和组数，及运动频率。每天应进行5～10个动作，涉及不同肌群，每个动作应做3组，每组重复10～15次，即每个动作3×(10～15)次。随着肌肉力量和耐力的增加，逐渐增加负荷至每组重复8～10次。抗阻运动频率为2～3 d/周，隔天或隔两天1次，应避免连续两天进行。

进行抗阻运动时，应特别注意负荷适当，不过大或过小；动作规范，包括举起阶段(向心收缩)和放下阶段(离心收缩)，最好在运动医师、康复医师或专业教练指导下进行，否则易出现运动创伤。此外，应注意在完成动作的同时，保持正确呼吸，举起(肌肉用力)时呼气，放下(肌肉放松)时吸气。

并发症患者安全运动

合并糖尿病足患者，运动时应穿着合适的鞋子，注意足部保护，避免机械伤害，推荐进行非承重运动，如功率自行车。

合并糖尿病视网膜病变患者，运动时尽量避免眼压升高的动作，抗阻运动负荷不能过大，避免低头、憋气和无氧运动。

糖尿病肾病接受透析的患者也可以运动，但应在医生指导下进行，从而保证运动的安全性。

避免运动引发的低血糖

运动本身引发低血糖十分少见，但接受降糖药物，尤其是胰岛素增敏剂/促分泌剂，或胰岛素治疗的患者可能在运动时出现低血糖。为了预防低血糖发生，医生应通过分析患者使用的降糖药和胰岛素类型，告知患者避免在胰岛素作用高峰时间段内进行运动。此外，医生还可嘱患者随身携带糖块，鼓励进行群体运动或结伴运动，并加强对低血糖反应的警惕性，均有助于预防低血糖发生。

虽然有规律的身体活动可以预防或延缓2型糖尿病及其并发症的发生，但是绝大多数患者不经常运动或很少运动，其原因可能是对运动治疗的认知不够，缺乏运动相关知识和安全防护知识。运动技术支持、运动场所和运动设施等公共资源不足，可能也是阻碍患者积极进行运动的原因之一。内科医生应积极为糖尿病患者开具运动处方。只要患者对运动中可能存在的风险提高警惕，绝大多数患者都可以安全地进行运动，并从中获益。

[1] International Diabetes Federation. Latest diabetes figures paint grim global picture[EB/OL]. [2009-10-19]. http://www.idf.org/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture.

[2] 李立明，饶克勤，孔灵芝，等.中国居民2002 年营养与健康状况调查[J]. 中华流行病学杂志, 2005, 26(7):478-484.

[3] Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al .Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.

[4] Wang Y, Simar D, Fiatarone Singh MA. Adaptations to exercise training within skeletal muscle in adults with type 2 diabetes or impaired glucose tolerance: a systematic review[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2009, 25(1):13-40.

[5] Houmard JA, Tanner CJ, Slentz CA, et al. Effect of the volume and intensity of exercise training on insulin sensitivity[J]. J Appl Physiol, 2004, 96(1):101-106.

[6] O’Gorman DJ, Karlsson HK, McQuaid S, et al. Exercise training increases insulin-stimulated glucose disposal and GLUT4 (SLC2A4) protein content in patients with type 2 diabetes[J]. Diabetologia, 2006, 49(12):2983-2992.

[7] Kelley GA, Kelley KS. Effects of aerobic exercise on lipids and lipoproteins in adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized-controlled trials[J]. Public Health, 2007, 121(9):643-655.

[8] Holten MK, Zacho M, Gaster M, et al. Strength training increases insulin-mediated glucose uptake, GLUT4 content, and insulin signaling in skeletal muscle in patients with type 2 diabetes[J]. Diabetes, 2004, 53(2):294-305.

[9] Winnick JJ, Sherman WM, Habash DL, et al. Short-term aerobic exercise training in obese humans with type 2 diabetes mellitus improves whole-body insulin sensitivity through gains in peripheral, not hepatic insulin sensitivity[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(3):771-778.

[11] Cohen ND, Dunstan DW, Robinson C, et al. Improved endothelial function following a 14-month resistance exercise training program in adults with type 2 diabetes[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2008, 79(3):405-411.

[12] Wagner H, Degerblad M, Thorell A, et al. Combined treatment with exercise training and acarbose improves metabolic control and cardiovascular risk factor profile in subjects with mild type 2 diabetes[J]. Diabetes Care, 2006, 29(7):1471-1477.

[13] Figueroa A, Baynard T, Fernhall B, et al. Endurance training improves post-exercise cardiac autonomic modulation in obese women with and without type 2 diabetes[J]. Eur J Appl Physiol, 2007, 100(4):437-444.

[14] Balducci S, Zanuso S, Nicolucci A, et al. Effect of an intensive exercise intervention strategy on modifiable cardiovascular risk factors in subjects with type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial: the Italian Diabetes and Exercise Study (IDES)[J]. Arch Intern Med, 2010, 170(20):1794-1803.

[15] Green AJ, Fox KM, Grandy S. Impact of Regular Exercise and Attempted Weight Loss on Quality of Life among Adults with and without Type 2 Diabetes Mellitus[J]. [2010-09-23]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2948903/? tool=pubmed.

[16] Kokkinos P, Myers J, Nylen E, et al. Exercise capacity and all cause mortality in African American and Caucasian men with type 2 diabetes[J]. Diabetes Care, 2009, 32(4):623-628.

[17] Eriksson J, Lindström J, Valle T, et al. Prevention of type Ⅱ diabetes in subjects with impaired glucose tolerance: the Diabetes Prevention Study (DPS) in Finland. Study design and 1-year interim report on the feasibility of the lifestyle intervention programme[J]. Diabetologia,1999, 42(7):793-801.

[18] Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance.The Da Qing IGT and Diabetes Study[J]. Diabetes Care, 1997, 20(4):537-544.

[19] Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al. Exercise and Type 2 Diabetes. The American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement[J]. Diabetes Care, 2010, 33(12):e147-e167.

[20] American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription[M]. 8th ed. Philadelphia，USA:Lippincott Williams &Wilkins, 2009.

[21] Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism [J]. Circulation, 2007, 116(5):572-584.

IndividualizedExerciseTrainingPrescriptionfor
PatientswithType2DiabetesMellitus

CHANG Cui-qing

Institute of Sports Medicine, the Third Hospital, Peking University, Beijing 100191, China

Exercise training plays a critical role in the prevention and control of type 2 diabetes mellitus (T2DM). New guidelines on exercise training for T2DM patients was jointly published by American College of Sports Medicine and American Diabetes Association at the end of 2010. In the Guidelines on Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus in China issued by Chinese Diabetes Society, the role of exercise training is also clearly defined. The implementation of guidelines requires individualized exercise training prescription and program. In this article, we review the procedure of individualized aerobic exercise training prescription, resistant exercise, safety issues, and other relevant topics.

exercise prescription; type 2 diabetes mellitus; aerobic exercise; resistant exercise

ActaAcadMedSin，2011，33(3)：248-252

电话：010-82265635，电子邮件：cuiqingchang@yahoo.com.cn

R875

A

1000-503X(2011)03-0248-05

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.03.008

Tel:010-82265635, E-mail: cuiqingchang@yahoo.com.cn

2011-04-08)