张东会

（哈尔滨医科大学第二临床医学院心内科，黑龙江 哈尔滨 150001）

左束支传导阻滞时QRS时限越长，左右心室收缩不同步越明显，这种变化表现在左室收缩末期内径增大，射血分数下降，导致左心室整体功能和代谢状态的异常。传统的右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使心室除极方向发生变化，起搏QRS波时限延长，相当于左束支传导阻滞，长期的右室心尖部起搏必将对心脏功能产生的不良影响。本研究观察了窦性心动过缓及房室传导阻滞患者进行右室间隔起搏与右室心尖部起搏比较，观察两组的心功能的变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2007年1月至2010年1月因窦性心动过缓及房室传导阻滞而植入DDD起搏器的96例患者，男52例，女44例，年龄（64.2±9.5）（41～83）岁。其中右室心尖部起搏组50例，右室间隔部起搏46例。

1.2 研究方法

两组植入起搏器前基本状况无显著差异，两组均成功植入，无并发症发生。分别观察基础情况下、植入起搏器后1、3、6、12个月及以后每年随访一次患者的超声心动图改变及心电图。

1.3 统计学处理

统计由SPSS11.0软件包完成，计量数据以均数±标准差表示，并进行t检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

术后随访12～36个月。①右室间隔起搏和心尖部起搏心脏超声的EF值分别为：室间隔起搏术前（58.2±5.4）%，术后（60.2±4.02）%，差异无统计学意义（P＞0.05）；心尖起搏术前（59.57±3.27）%，术后（55.15±3.82）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。右室间隔起搏和心尖部起搏左室舒张末期内径分别为：室间隔起搏术前（61.36±4.12）mm，术后（60.21±3.84）mm；心尖起搏术前（62.35±4.17）mm，术后（63.02±4.82）mm，②者差异无统计学意义（P＞0.05）。②术前与术后心电图胸前导联QRS波宽度：右室间隔部起搏组无明显变化（0.11±0.02s vs 0.12±0.01s）；右室心尖部起搏组明显增宽（0.11±0.03s vs 0.20±0.04s）。右室间隔部起搏组明显窄于右室间隔部起搏组。

3 讨 论

心室激动顺序和心室收缩的同步性是起搏心律影响心脏功能的两个重要因素[1,2]，国外一些研究发现QRS波时限延长与病人的预后密切相关[3]。QRS波120ms是判断病人长期无事件存活率较为理想的指标。室间隔起搏点靠近希氏束，电极脉冲刺激了正常的希蒲氏传导系统，引起电活动生理性顺序性下传，传导速度快，接近同步地激动了左右心室肌；同时，左右心室除极时间缩短，右室间隔部起搏时QRS波群较右室心尖部起搏明显窄，表明整个心室除极时间较短。右室心尖部起搏左右心室电、机械活动均不同步，出现心室壁收缩和舒张的不协调，心室射血能力下降。

本研究结果显示，在术前心功能无明显差异的两组患者行起搏器置入后，右室心尖部起搏组EF明显降低，而右室间隔部起搏组EF无明显变化。这说明与右室心尖部起搏相比，右室间隔部起搏对心功能的影响较小。房室同步、频率应答和正常心室激动顺序是心脏电一机械活动的三个生理特点，其中正常心室激动顺序是保持心室收缩和舒张功能的重要条件。以往的双腔起搏为右室心尖部起搏，对心脏结构功能存在不良影响，而并非完全意义上的生理性起搏。

据此笔者认为，右心室间隔部起搏比右心室心尖部起搏更有利于双心室电激动的同步性，且不会给心功能带来明显不良影响。为改善患者预后，提高生活质量，应积极行生理性起搏。

[1] Zile MR,Blaustein AS,Shimizu G.Right ventricular pacing reduces the rate of left ventricular relaxation and filling[J],J AM Coll Cardiol,1987,10(3):702-709.

[2] Rosenqvist M,Isaaz k,Botvinick EH,et a1.Relative importance of activation sequence compared to atrioventricular synchrony in left Ventricular function [J].J Am Coll Cardiol,1991,67(2):148-156.

[3] Sandhu R,Bahler RC.Prevalence of QRS prolongation in a community hospital cohort of patients with heart failure and its relation to left ventricular systolic dysfunction[J].Am J Cardio1,2008,93(2):244-246.