周武涛 崔丙周 王 博 贺艳阳

郑州人民医院神经外科 郑州 450003

高血压性脑出血(hypertention intracranial hemorrhage,HIGH)是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。西方国家脑出血(ICH)占全部脑卒中8%～15%,而我国则高达21%～48%[1]。我科自 2006-09～2009-12采用小骨窗开颅颅内血肿清除术并行尿激酶溶解、引流治疗高血压脑出血24例,效果满意,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共24例,男15例,女9例;年龄46～74岁,平均57.8岁;＞70岁9例,均有高血压的病史。术前意识状况按照目前临床上通用分级法:Ⅰ级 神志清楚或嗜睡状态3例;Ⅱ级:意识朦胧或昏睡状6例;Ⅲ级:浅昏迷 11例;Ⅳ级:中度昏迷伴有或不伴有脑疝3例;Ⅴ级:深昏迷:双侧瞳孔散大固定:四肢强直1例。

1.2 出血部位及血肿量 壳核-内囊型8例,壳核进展型2例,壳核型4例,皮层型10例,其中破入脑室3例。根据 CT片血肿量按多田氏公式计算,出血量 30～70 mL,平均45.8 mL;11例术中清除血肿量明显大于术前计算量,说明仍在出血,血肿量不断增大。

1.3 治疗 入院以后对血压＞200 mm Hg(1mm Hg=0.133 k Pa)者可使用降压药物,使血压下降20%～30%,对于收缩压200 mm Hg以下的使用脱水、利尿药即可,不宜降压过猛[2]。手术方法:在气管插管麻醉下,CT下选定血肿最大层面,确定手术入点。纵向切开头皮,直达骨膜,撑开器撑开头皮各层,颅骨钻孔后扩大骨窗,直径约3 cm左右,双极电凝硬脑膜十字切开,脑穿针穿刺血肿,见有陈旧性血液流出,抽出血肿液态部分,可见脑压下降,止血后沿穿刺部位用窄脑压板分离脑组织,直达血肿腔。计算抽出血肿量,吸除血肿总量60%～70%,对活动性出血用双极电凝止血,观察无新的出血后,血肿腔放置引流管。分层缝合肌肉头皮。术后残留血肿,经外引流管注入尿激酶溶解引流后拔管。血肿破入脑室者,行脑室外引流术。术后血压过高或波动过大是导致再次出血的主要原因。术后控制好血压,防止血压过高再次出血,过低加重血管性脑水肿。一般收缩压≤160 mm Hg时,无须降压。

2 结果

24例患者术后72 h内均复查 CT,19例血肿清除接近85%,术后再出血2例。预后情况术后应用格拉斯哥预后评分标准(GCS)评分及应用 Barthel评分:恢复好,能正常生活,恢复工作,有(或无)轻度神经障碍2例(8.3%);轻度病残,但生活能自理,有轻度神经障碍9例(37.5%);中度病残,意识清楚(意识较术前明显好转),生活不能自理10例(41.7%);植物生存1例(4.2%);死亡2例,病死率 8.3%;死亡原因:死于复发性脑出血1例并中枢衰竭,肺部感染1例。

3 讨论

高血压脑出血起病急,致死、致残率高。及时手术清除血肿,解除脑受压,阻断脑出血急性期的恶性病理机制,是救治成功的关键。手术时机和方式的选择以及血肿清除的量,都直接影响病人的预后。

3.1 手术时机的选择 高血压脑出血一般在出血后30 min内形成血肿,6～7 h后周围出现水肿,12 h达到中度水肿,24 h达到重度水肿。由于血肿的直接压迫以及缩血管活性物质的释放等因素,导致血肿周边神经元直接和(或)间接受损。紧靠血肿的脑组织坏死,出现不可逆损伤;周围发生水肿使脑组织不可逆损伤加重,临床症状不断恶化,病残、病死率就越高。因此,早期手术是提高生存质量的关键,早期和延期手术者相比,血肿周围脑水肿较轻或无;本组24例患者中,早期手术患者的昏迷时间明显较其他患者缩短、并发症减少,其生存率及生存质量也明显提高。

3.2 手术切口的选择 目前认为,在高血压脑出血术中并不强调骨窗越大越好,只要能达到显露术野,清除血肿、止血的目的即可[3]。骨瓣开颅血肿清除术创伤大,手术时间长,穿刺血肿碎吸术不能在直视下清除血肿、止血,具有一定的盲目性[4]。小骨窗开颅微创手术是目前治疗高血压脑出血较为有效的方法。其优点在于:创伤小,出血少,进颅迅速减压快,手术时间短,术后恢复快。

3.3 显微技术的应用高血压脑出血术后再出血是造成病人死亡的一个重要因素,精细的手术操作无疑可减轻人为创伤,减少再出血率。本组4例病人在手术显微镜下进行,用小号脑压板轻分开脑组织,尽可能减少牵拉所带来的损害,直视下电凝活动性出血,同时要尽可能少用电凝,以免因热传导损伤周围的脑组织,同时在手术显微镜下,清除血肿时能最大限度地保留重要的引流静脉而提高手术疗效。

3.4 血肿的清除情况 术中尽量清除血肿,但血肿壁周围的薄层血肿浸润层不必强行清除,防止加重出血及损伤脑组织。血肿不完全清除者,血肿腔中放置硅胶引流管,且12 h后从引流管注入尿激酶2万U(加生理盐水4 mL)闭管4 h后开放引流,2次/d,一般不超过7 d,绝大部分患者复查颅脑CT血肿腔明显缩小甚至几乎没有。虽然脑室或血肿腔内注射尿激酶有利于溶解残留血凝块,畅通引流,但有引起再出血的潜在危险[5]。一般认为急性期应用尿激酶可引起再出血,其发生率为17.6%～50%,因此急性期要慎用。

3.5 并发症的处理 高血压性脑出血患者往往合并有下丘脑功能紊乱,而出现高血糖,中枢性高热,应激性溃疡及肺部感染等并发症。手术后,治疗上应用脱水剂,保持呼吸道通畅,抗生素预防感染,加强营养支持,争取早期肠道营养,保持水电解质平衡以及使用改善脑循环及脑代谢的药物。

总之,采用小骨窗手术治疗高血压脑出血,不但能迅速有效地清除血肿,解除脑受压,而且具有创伤小、操作简便、并发症少的优点,随着微创技术的应用,值得推广和应用。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:3.

[2]黎沾良.现代危重病人医学[M].合肥:安徽科学技术出版社,1998:12.

[3]赵继宗.神经外科手术精要与并发症[M].北京:北京大学医学出版社,2004:207-209.

[4]汤进伟,刘倩绫.高血压脑出血的微创穿刺治疗[J].立体定向和功能性神经外科杂志杂志,2006,19(1):45-47.

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