刘培东 宋厚侠 贾继强 李贵侠 褚衍胜 王绪超

山东枣庄市峄城区人民医院神经外科 枣庄 277300

弥漫性轴索损伤28例诊治体会

刘培东 宋厚侠 贾继强 李贵侠 褚衍胜 王绪超

山东枣庄市峄城区人民医院神经外科 枣庄 277300

目的分析总结弥漫性轴索损伤(DAI)的诊断、治疗特点。方法对2006-01～2010-01收治的28例弥漫性轴索损伤患者的受伤方式、临床表现、影像学及治疗特点进行分析。结果死亡16例,植物生存2例,重残6例,轻残2例,恢复良好2例。结论弥漫性轴索损伤具有意识障碍严重,诊断和治疗困难,预后差,其致残率、植物生存发生率及病死率极高等特点,应结合病人的具体情况采用综合治疗和个体化治疗,其预后与DAI严重程度密切相关。

弥漫性轴索损伤(DAI)诊断;计算机断层扫描(CT)

弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DA I)是外伤直接引起的脑白质广泛性损伤,是一种原发性脑损伤,也是闭合性颅脑损伤的严重类型之一,有较高的病死率和致残率。既往依赖病理学诊断,近年来由于CT、MRI广泛应用,使临床诊断成为可能。充分认识DA I的发病机制、临床表现及影像学特点有助于提高诊治水平。现对我院2006-01～2010-01收治的28例弥漫性轴索损伤患者的临床资料及有关文献进行分析。

1 资料与结果

1.1 一般资料 男 22例,女6例;年龄33～89岁,平均 45岁。致伤原因依次为交通事故18例,坠落伤4例,打击伤6例。

1.2 CT、MRI表现 大脑半球皮质髓质交界处小出血灶22例(直径＜2 cm),脑干小出血灶17例,胼胝体出血13例,弥漫性脑肿胀22例,脑池及蛛网膜下腔出血12例,脑室出血8例;单一病灶损伤8例,多处病灶损伤20例。

1.3 临床表现 (1)意识情况：入院时意识障碍均超过6 h,呈持续性昏迷3例,最短18 h;(2)瞳孔表现：本组15例入院时表现为一侧或双侧瞳孔扩大,光反应消失,或同向凝视;(3)生命体征变化：伴有呼吸改变者21例,表现为频率减慢、加快或呼吸不规则;19例呈现不同程度的体温升高;(4)去皮质强直：本组 8例有去皮质强直表现。(5)GCS评分：3～5分23例,6～8分5例。

1.4 治疗情况 全部病人均给予吸氧、脱水降颅压、激素,预防脑继发性损害及预防感染等对症治疗,72 h后不能进食给予鼻饲饮食,尽早使用改善脑组织代谢及促进苏醒药物,生命体征平稳者争取尽早使用高压氧治疗。本组18例采用非手术疗法：主要是降低颅内压,维持呼吸及循环功能,采用脱水,激素、解痉扩血管、冬眠低温等治疗。余10例于诊治观察中出现瞳孔散大,或复查CT扫描发现血肿形成、中线移位而中转手术：血肿清除及去骨瓣减压。

1.5 结果 伤后6个月评定疗效,本组死亡16例,植物生存2例,重残6例,轻残2例,恢复良好2例。

2 讨论

颅脑外伤所造成的脑组织大体病理形态差异很大,但显微镜下的病理形态学检查都存在共同特征—轴索损伤。1956年,Strich首先提出了大脑白质弥漫性变性的概念。直至八十年代才正式命名为弥漫性轴索损伤(diffuseaxonal injury,DA I),并被国际学术界公认。研究发现轴索损伤程度与颅脑伤伤情有关,伤情越重轴索损伤越严重,其预后越差,病人的致死率越高。目前认为弥漫性轴索损伤可能是导致颅脑伤病人伤后植物生存或严重神经功能障碍的最主要原因。

2.1 发病机制 目前对于DAI发病机制的认识基本一致,即由于外伤使颅脑产生旋转加速度和(或)角加速度,使脑组织内部易发生剪力作用,导致神经轴索和小血管损伤。根据这一原理制成的动物模型也成功模拟了临床所见的DA I。而白质和灰质交界处,两大脑半球之间的胼胝体以及脑干头端则是剪应力作用下的易损区。在对本组28例DAI患者临床资料的分析过程中,笔者发现交通事故仍是致伤的主要原因,因在交通伤中,脑组织更易受到剪应力的作用,且可多次致伤,因此,对于交通事故中的头伤患者应警惕DA I的存在。直接暴力作用于一侧顶部、枕部、额部,间接暴力作用于颌面部,以及间接暴力所致的头部挥鞭样动作,都可以产生多方向的头部旋转,引起DAI。本组患者中绝大多数原发脑伤重,意识障碍明显且持久。有瞳孔变化者占54%,表现为去皮质强直10例,提示本组DA I病变累及脑干者较多,而损伤平面位于中脑者不少。常出现呼吸、心率增快、血压变化等生命体征的改变。推测可能因为DAI累及了视丘下部或脑干等重要部位,直接影响植物神经中枢或心血管中枢所致。Adams[1]等发现DA I中车祸占 69%,本组交通事故为18例(64.2%),坠落伤4例(14.3%)。

2.2 病理特征 弥漫性轴索损伤的病理特征是伤后早期数小时至数天出现轴索肿胀和轴索回缩球。轴索回缩球是轴浆返流肿胀扩张所致,通常在伤后6 h开始形成。最近有日本学者研究发现：颅脑伤后1 h内,在电镜下检测到轴索损伤;故提出弥漫性轴索损伤属于原发伤,伤后即可就存在。颅脑伤后晚期(数周、数月)轴索出现沃勒变性和微胶质星状物形成、脑白质萎缩、脑室扩大形成脑积水。颅脑损伤病人弥漫性轴索损伤最常见的部位是胼胝体、脑干背外侧、大脑皮质下白质和小脑上下脚。

2.3 临床诊断量 弥漫性轴索损伤在临床上没有直接的诊断方法,只有组织学检查才能确诊,目前随着人们对DA I的认识及先进检查手段的应用,如：CT扫描、MRI检查和脑干诱发电位(BAER)等,可以作出临床诊断,其要点如下[2]：(1)头部有加速性损伤病史,多见于交通事故;(2)伤后立即昏迷、躁动不安,持续时间长(一般＞6 h),少数可有中间清醒期;(3)颅内压正常但临床状态差,无明确定位神经系统体征;(4)CT扫描和M RI证实大脑皮质和髓质交界处、神经核团和白质交界处、胼胝体、脑干和小脑上下脚有单发或多发无占位效应出血灶(直径≤2 cm)及脑室内出血、弥漫性脑肿胀、蛛网膜下腔出血,中线结构无明显移位。(5)无明显颅脑结构异常的创伤后持续植物状态：(6)创伤后 CT显示：弥漫性脑萎缩,或脑室扩大形成脑积水,这里需指出DAI伤情程度取决于轴索损伤范围和程度,CT和M RI不能直接显示轴索损伤的程度,因而CT和MRI表现的出血灶不一定与伤情相关。

2.4 治疗及预后 弥漫性轴索损伤治疗主要为药物和综合康复治疗,其主要目的：减轻脑水肿及脑肿胀防止继发性损伤。我们体会：(1)保持呼吸道畅通：尽早行气管切开,气管切开可防止因气道不畅或肺部炎征导致颅内压升高加重病情。甚至打断自主呼吸以呼吸机辅助呼吸,尽快改善缺氧状态,纠正低氧血症。(2)亚低温疗法：可降低脑代谢率,减轻脑水肿,降低颅内压,保护脑功能,有效地改善病人预后转归,降低病死率,显著提高了恢复的良好率[3]。(3)尽早应用钙离子拮抗剂：研究表明脑外伤后神经元胞体及轴突内严重的钙离子超载是导致弥漫性轴索损伤发生发展的重要因素,早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平、尼卡地平能改善微循环,减轻钙超载现象。(4)预防并发症发生：伤后机体可出现一系列的应激反应,可导致消化道出血和血糖升高等,反过来,这些并发症又可继发加重脑损伤,形成恶性循环。因此,早期应用胰岛素控制血糖及留置胃管和抑酸药物,以保护胃肠道黏膜及功能完整,加强营养,预防应激性溃疡的发生尤其重要。另外如肾功能衰竭、坠积性肺炎、电解质紊乱等。一旦发生易导致病人多器官功能衰竭而死亡。(5)在诊治过程,要密切观察：及时复查CT,CT提示第三脑室和基底池严重受压或消失,中线结构移位的患者可采取手术双侧大骨瓣减压。发现一侧大脑半球肿胀或水肿,中线结构明显移位,应及时中转手术：清除血肿,去骨瓣减压。术式以减压充分之“标准外伤大骨瓣开颅术”[4]为佳,即手术始于颧弓耳屏前1 cm,于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线,而后沿中线向前终于前额发际内。(6)高压氧治疗：高压氧治疗能够提高血氧饱和度,脑细胞供氧量增加,有利脑细胞恢复,改善脑干功能,激活网状上行系统,从而促进患者早日苏醒;加强脑血管收缩,降低血管的通透性,减少渗出,促进脑水肿的吸收;早期促进可逆细胞的恢复,晚期促进毛细血管的形成和侧支循环的建立,改善急性期的病理变化,打破脑缺氧—脑水肿恶性循环,从而保护和促进神经功能恢复;因此笔者的体会是：一旦病情稳定,无颅内出血及其他严重并发症,均应早行高压氧治疗,且应坚持多个疗程不间断治疗。(7)环孢素A(CSA)治疗：近来大量实验表明CSA对神经元及其轴索损伤有着显著的保护和治疗作用,能有效地预防颅脑伤后神经轴索继发性损伤[5]。有学者通过对加速性脑损伤的大鼠在30 m in鞘内注射CSA证实,伤后给CSA能明显减少76%的皮质脊髓束及内侧束轴索内钙介导的血影蛋白水解及神经丝的收缩,这两者都是轴索损伤及裂解的病理变化过程中至关重要的一步,同时还发现脑组织中DAI标记物淀粉样蛋白前体物质显著减少,这些都证实了30 min内给予CSA能显著减少中枢轴突损伤的密度,从而防治随之发生的轴索断裂分离。DA I顸后取决于轴索损伤的范围和程度,与入院时GCS评分、瞳孔表现、年龄及脑出血灶部位等明显相关。

[1]Adams JH,Doyle D,Ford I,et al.Diffuse axonal inju ry in head in jury.definition,diagnosis and gnading[J].H istopathology,1989,15：492.

[2]江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版杜,1999：215-212.

[3]吕达石,张赛,陈荷红,等.亚低温治疗重型颅脑损伤的临床疗效[J].中华神经外科杂志,2000,16：239-242.

[4]江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998,14(6)：381.

[5]孟庆涛,刘宁.弥漫性轴索损伤[J].中国冶金工业医学杂志,2004,21(3)：199.

R651.1+5

A

1673-5110(2011)07-0031-03

(收稿 2011-03-04)