何 花 闫奎坡 毛喜莲

中南大学湘雅医院中西医结合研究所（湖南长沙 410008）

重型颅脑损伤昏迷患者的中西医结合护理

何 花 闫奎坡 毛喜莲△

中南大学湘雅医院中西医结合研究所（湖南长沙 410008）

目的 探讨中医辨证施护对重型颅脑损伤昏迷患者的护理特点。方法对我院86例重型颅脑损伤昏迷患者进行辨证施护，观察患者疗效。结果86例患者经治疗并采用中医辨证施护后，神志清醒64例（74.42%），意识模糊18例（20.93%），植物生存状态3例（3.49%），死亡1例（1.16%）。结论与有关文献比较，辨证施护可以显著改善患者预后。

颅脑损伤 昏迷 辨证施护

△通信作者

重型颅脑损伤的主要临床表现是头部外伤后长时间持续性昏迷。颅脑损伤越重，昏迷时间越长，预后越差，患者残疾率和死亡率越高[1]。同时，重症脑外伤患者长期处于昏迷状态，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物与呕吐物容易误吸或坠积于肺部，造成呼吸道梗塞、肺部感染[2]、泌尿系感染[3]等危急患者生命。在此期间，护士严密的观察，细致周到的护理，能有效控制疾病的发展和并发症的产生，促进患者康复。现对我院86例重型颅脑损伤昏迷患者予以辨证施护的情况报告如下。

1 临床资料

我院2008年6月-2011年3月收治的重型颅脑损伤昏迷患者86例，格拉斯哥（Glasgow）评分均小于8分，其中男性62例，女性24例；年龄 15～65岁；手术治疗73例，非手术治疗13例；车祸69例，坠落伤9例，砸伤4例，刀砍伤4例。

2 护理干预

2.1 常规护理 （1）病室环境：保持室内保持空气流通，紫外线照射消毒每日1次，消毒液拖地每日2～3次。室温控制在18～22℃为宜，相对湿度50%～60%。严格探视制度，有呼吸感染者禁止探视，尽量减少人员流动，保持室内安静。（2）病情观察：患者入院后立即给予氧气吸入，密切观察生命体征变化及呼吸道有无阻塞，观察呼吸频率、节律，深度的变化，判断有无呼吸困难与咳嗽反射等，监测血氧饱和度与动脉血气。生命体征的变化可反映颅高压情况及病变轻重。瞳孔的大小及光反射是直接反映中脑情况的可靠指标。在急性脑受压引起小脑幕裂孔疝之初。由于动眼神经受压，往往表现为病变侧瞳孔开始缩小，由于动眼神经继续受压，很短时间便出现病变侧瞳孔散大，对光反射减弱或消失，同时出现对侧肢体伸直性强直。此时如果还不采取措施抢救，对侧瞳孔也将出现同样变化，使抢救困难增加。因此，一侧瞳孔开始缩小、继之散大及光反射消失，是立即采取紧急抢救措施的重要标志，此刻应刻不容缓地投身到紧急抢救中。（3）体位：昏迷患者采取平卧位，头偏向一侧，以利于分泌物的排出，防止误吸，抬高床头15～30°，有活动性义齿时取下，防止脱出阻塞呼吸道，舌后坠影响呼吸者，可采取侧卧位并托起下颌，必要时放置口咽通气。（4）加强营养，增强机体抵抗力：重症脑外伤患者往往出现较长时间的昏迷，发生吞咽与进食困难，且伤后患者处于高代谢和负氮平衡状态，应尽早给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。在无消化道出血等并发症情况下，宜早期给予肠内营养，其安全、简便、经济，可降低肺部感染发生率，有利于保护胃黏膜，提高呼吸道免疫功能。伤后或术后48h可置胃管，抽取胃液无异常时可先予以温开水注入，每次100～200mL，24h后再注入鼻饲液，鼻饲以小量开始，根据胃肠道功能和消化情况逐渐增加，鼻饲液以牛奶和果汁混合液为主，每次不宜超过200mL。（5）保持呼吸道通畅，防止误吸：吸痰是解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅最有效的方法之一。应及时彻底消除口腔与呼吸道的分泌物、呕吐物、凝血块等。严格无菌操作规程；口腔护理每日2次；建立翻身卡制度，翻身叩背每2小时1次；保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，每日雾化吸入2～4次，以防气道干燥和痰痂形成；翻身时以及翻身后要注意使患者颈部处于中线位，以维持静脉回流，降低颅内压[4]。对于张口呼吸的患者，口唇可覆盖2层无菌湿纱布，起到湿化、过滤空气之作用，减少空气中尘埃的吸入。对留置胃管进行鼻饲的患者，鼻饲后短时间内不予翻背，防止胃内容物反流至气管，误入气道。鼻饲饮食宜在翻身拍背后进行。（6）气管切开后的护理：①预防感染：对重症脑外伤患者，吸痰时应严格无菌操作，吸痰管应每次更换，口腔和气道同时吸痰时应遵循先气道后口腔的原则，定时翻身拍背以利排痰，拍背力度以患者胸廓随着拍背一起颤动，有咳嗽反射者以能引起咳嗽反射为宜，翻身前先吸痰预防窒息，并防止导管脱落。每次吸痰前后必须给予高浓度的氧气吸入，吸痰前后若不给患者高于原来使用的氧气浓度，气管内吸痰将导致低氧血症[5]。②保持呼吸道通畅：重症脑外伤患者因吞咽和咳嗽反射减弱，排痰功能差，呼吸道分泌物潴留，造成痰液阻塞呼吸道，气体交换发生障碍，必须及时吸痰，清除呼吸道分泌物。吸痰动作要轻柔，缓慢插入吸痰管，再向上慢慢提拉，每次吸痰不超过15s，以防损伤呼吸道黏膜，造成缺氧。经常清除管内的分泌物，防止咯出的痰液再次吸入套管内形成结痂阻塞内管道，如分泌物过稠时，可先向管内滴入湿化液再行吸痰。在护理活动中体位不宜变动过多，头、颈及上身应保持同一轴线，翻身或变换体位时应同时转动，避免套管刺激或脱出发生呼吸困难。③充分湿化气道，防止套管阻塞：由于气管与外界直接相通，加上呼吸运动使气道干燥，易形成痰痂阻塞套管。据报道[6]，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高，所以人工气道的管理必须给予充分的气道湿化，并注意严格无菌操作，可在套管口覆盖双层湿盐水纱布，改善吸入空气的湿度，并及时更换纱布。气管内滴药时要间断滴入，患者吸气时滴入药液，呼气时停止滴药，防止因气流的影响使药液溢出，同时做好雾化吸入，根据需要每日做4～6次。雾化液配方为生理盐水100mL，庆大霉素8万U（80mg），α-糜蛋白酶4000U（相当于原料5mg），地塞米松5mg。④预防切口感染，每日更换气管切口处敷料2～3次，保持敷料干燥清洁，同时做好口腔护理。如患者意识逐渐恢复，能自行咳嗽，分泌物减少，无肺部感染与呼吸困难，可试堵管24～48h，患者无呼吸困难与发绀现象后，配合医师拔除气管套管。

2.2 辨证护理 （1）饮食护理：脑外伤后患者的机体情况已经发生很大变化，患者卧床时间长，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，阻滞经络，蒙蔽清窍则会加重病情。因此，对脑外伤患者要注意饮食护理，特别对昏迷时间长的患者也予以注意。脑外伤患者，应戒除烟酒，少食辛辣，因辛辣之品和烟酒之类，皆能助热生火，导致肝火或心火亢盛，引起变证；而食甘味又能伤脾生痰，痰浊亢盛，会引起蒙蔽清窍或痰火扰心之证；食咸过多则伤肾，肾阴不足，则肝阴自亏，肝阴一亏则肝阳偏亢，肝心扰动，肝风又起，会加重病情。因此，在饮食上应忌过辣、过甜、过成之食，而以清淡的饮食为主。（2）情志调护：脑外伤的预后与情志因素十分密切。凡心火暴盛、暴怒伤肝等五志过极的原因，均可加重病情。脑外伤意识渐清楚的患者也应注意情志变化，做好精神护理。对仅有情志不遂的神志恢复后的患者都应十分注意七情的变化。中医学认为怒伤肝、喜伤心、悲伤肺、思伤脾、恐伤肾。这些对护理都十分重要，尤其是过怒、过喜会造成肝火、肝风、肝阳及心火的暴亢，使病情恶化。因此，我们深入病房，了解患者情况，对患者耐心做好思想工作，解除患者因突然得病而产生的恐惧、急躁、忧虑等情绪，并且避免一切精神因素对患者的刺激，包括做好家属陪护的思想工作，使患者情绪稳定。勿使患者过怒、过喜、过思，给予精神安慰，这样会有利于病情的缓解和康复。（3）针灸康复疗法：中医学十分重视针灸康复在治疗上的作用，针灸康复对脑外伤患者尤为重要。及时的针灸治疗，可以明显改善患者预后，并有很好的促醒作用。我们根据护理体会感觉到脑外伤患者的体育锻炼应是以健带患，以上带下；患者病情稳定时可先在床上锻炼，从而促进食欲，改善全身机体状况；在可以下地行走时应及时下地锻炼，开始时可由两人扶持行走，稍好时可由一人扶走，另一人保护；以后做到一人保护，患者扶拐杖行走。自行行走时，应按双拐自行、单拐自行、徒手自行的顺序循序渐进。（4）局部按摩：按摩技师根据患者的不同情况给予相应的按摩治疗，可以有效延缓部分并发症的进展，同时可以促进患者肢体的康复，很好地提高了临床整体疗效。（5）辨证用药：脑外伤后医生根据不同证型给予中药辨证论治，有效的改善患者的整体情况。（6）出院指导及注意事项：出院指导一方面要求患者遵照医嘱执行，一方面指导家属配合执行，具体做法为根据出院时病情轻重等各种不同情况，制订出切实可行的护理措施。①调情志，戒躁怒。嘱患者保持良好的精神状态，增强战胜疾病的信心。②适寒暖，慎起居，防止寒邪入侵。③指导患者饮食调配。以清淡易消化的食物为主，少食肥甘及刺激性食物。禁烟酒，肥胖患者嘱其节制食量。④保持大便通畅。经常吃水果、蔬菜，如香蕉、芹菜、蜂蜜等，并多饮水。⑤语言障碍者，指导家属耐心进行语言训练。肢体功能障碍者，指导患者及家属进行主动和被动的功能锻炼，防止肌肉萎缩，逐渐恢复肢体功能。⑥按时服药，每月到医院检查1次。

3 结 果

经治疗及护理后，神志清醒64例（74.42%），意识模糊 18例（20.93%），脑干损伤造成植物生存状态3例（3.49%），因反复出现呼吸系统感染引发全身循环衰竭死亡1例（1.16%）。

4 讨 论

重型颅脑损伤是各种外伤中最严重的损伤，由于脑组织的损伤严重，再加上脑出血、脑缺氧、脑水肿等一系列继发性损伤导致的颅内压增高，其致残率和死亡率都很高[7]。伤残和病死率较高，其发生率占急性颅脑损伤的13%～21%，而病死率则高达26%～50%[8]。重症脑外伤患者病情重、变化快、死亡率高，护理人员必须加强每个环节的精心护理，保证护理质量，保证患者的预后[2]。我们在长期对重型颅脑损伤昏迷患者的护理过程中，除应用常规基础护理外，结合患者的个体差异，另给予辨证施护，取得满意疗效，患者的恢复率明显高于相关文献报道，死亡率亦较低。总之，由于脑外伤患者伤情严重且变化迅速，则需时刻监护患者病情变化，及时发现患者的生命体征、意识及瞳孔变化，有助于对病情变化作出正确判断并进行早期对症治疗。另外，根据我们的经验采用中医辨证施护对提高疗效、改善患者预后，减少病死率亦有明显的疗效。

[1]昊芳芳，楚胜华，马延斌，等.神经生长因子治疗重型颅脑损伤的临床观察[J].中华神经外科杂志，2010，9（2）：190-192.

[2]李新玲.重症脑外伤患者64例的呼吸道护理[J].中国中医急症，2010，19（2）：350-351.

[3]钟燕萍.重型颅脑损伤患者医院感染分析及其护理[J].现代护理，2004，10（7）：599-600.

[4]龚孝淑，俞关定.重型颅脑损伤患者的临床监护[J].中华护理杂志，1996，31（5）：271.

[5]徐继君．吸痰应注意的几个问题 [J].实用护理杂志，2005，15（8）：12．

[6]朗雁娴，陈琴．气道管理的护理进展[J].中华护理杂志，2007，31（12）：731．

[7]俞兰观，周群，何贤妹.重型脑外伤病人选择性脑亚低温治疗的护理[J].中华护理杂志现代护理，2003，38（6）：437-439.

[8]刘敬业，只达石，靳永恒，等．急性重型脑损伤453例临床分析[J].中华神经外科杂志，1995，11（3）：141．

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1004-745X（2011）10-1710-02

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