高舒红

胺碘酮是临床常用的抗心律失常药物之一，已有30余年历史，在抗心律失常方面有着广泛和重要的地位，尤其在治疗房颤中的经验也日益丰富。我们有必要了解目前胺碘酮在房颤中的地位，有效性和安全性，以更好的指导其临床应用。

心房颤动(简称房颤)，是临床常见的心率失常framingham研究显示房颤患者:房颤患者的死亡率是非房颤患者的1.5～1.9倍，房颤是脑卒中最强烈的独立危险因素，20%的中风事件与房颤有关，同时可造成程度不同的症状及血液动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可能使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心力衰竭(心衰)加重。房颤根据发作情况分为初发性、阵发性、持续性及永久性。房颤的药物处理策略为:①房颤发生的病因或诱因治疗;②将房颤转复并维持窦性节律(节律控制);③不转复房颤，控制心室率(室率控制);④抗凝治疗预防栓塞事件。目前虽然非药物治疗房颤不断取得进展但药物治疗仍是多少房颤患者的主要治疗措施，虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富与其他药物相比胺碘酮对房颤的转复、防止复发维持窦性心律(窦率)的总体疗效较其他药物为好，且副性肌力作用和促心率失常作用少，故选用于多种临床情况。在急性心肌缺血、急性心梗或心功能不全时当其他抗心律失常药物属于禁忌时，胺碘酮为一线药物首选［1］。

1 胺碘酮的作用

1.1 用于转复房颤 胺碘酮可转复急性房颤，尤其少于48 h候者益处明显，血液动力学稳定，以超过48 h的房颤，可选用胺碘酮口服。持续性房颤的复律药物明确有效，且国内可用的只有胺碘酮。［2］胺碘酮转复房颤的有效率各家报告不一，12 h内成功复律者约为25% ～89%，发生不良反应的约为7%～27%。胺碘酮配合电复律为房颤复律Ⅱa累推荐，证据水平B。

1.2 控制心室率 房颤不能转复为窦率或无需转复时，应该将心室率控制到合理范围。在无禁忌证者，急性期首选的药物是静脉β受体阻滞剂或钙拮抗剂。伴有心衰的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤的室律控制，但对于急性心肌梗死时的房颤，静脉注射胺碘酮控制食欲，改善左室功能为Ⅰ类建议。

1.3 维持窦率 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦率的最常用的药物。多项临床试验及荟萃分析显示，胺碘酮在维持窦率方面优于其他抗心律失常药物。胺碘酮维持窦率的一年有效率为67.5% ～71.8%［3］房颤复律后是否长期用胺碘酮维持窦率，取决于多种因素。房颤频发者或不用药物不能保持窦率者需长期用胺碘酮。胺碘酮不用于房颤的一级预防，主要用于有明显器质性心脏病，有症状房颤患者的窦率维持。房颤指南建议用于明显左室肥厚和慢性心衰患者，若是应用某个维持量仍有发作，可在短期内适当增加剂量(再负荷)，以后给予新的维持量。

2 使用方法与剂量

由于胺碘酮的药效学、电药理学及动力学等有诸多复杂的特性，针对不同的心律失常、药用途径、方法和剂量均有不同的要求。国内外都没有明确的统一过胺碘酮的使用剂量，其个体反映差异很大，年龄、性别、体重、疾病、个体均有差异，反映在使用剂量上也有差别。房颤的治疗与复发时胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2～1.8 g/d分次口服，直至总量10 g。院外患者600～800 mg/d分次口服直至总量10 g。静脉用量，5～7 mg/kg静脉注射30～60 min，然后以1.2～1.8 g/d维持静脉滴注或分次口服，直至总量达10 g。口服预防阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备，可用较慢的负荷方法，如600 mg分次口服、共7 d，400 mg分次服用、共7 d，必要时增加剂量或延长负荷事件。电复律可在口服一周左右进行。口服维持量一般为200 mg，可根据病情减至100 mg/d或200 mg/d、每周服用5 d，胺碘酮控制房颤心室率时的静脉用量方法与上述剂量相似。

3 不良反映及其检测

胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样，故可引起多种不良反映。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转，许多不良反映只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访即可。而重要肺毒性反映是最严重的不良反映，肺纤维化多见于大于400 mg/d的长期治疗者，临床实践中主张使用小剂量维持小于300 mg/d使肺毒性发生率大大降低，肺纤维化年发生率已小于1%。消化系统的不良反映在开始服用负荷量容易出现，减量后服用维持量时症状通常可以缓解。甲状腺毒性反映最常见，表现为甲状腺功能亢进或甲状腺功能低下，一般在停药后2～3个月可逆转［4］。

服用胺碘酮后应检测的内容有:①相关病史:询问患者心律失常控制情况和可能得不良反应症状，了解有无乏力，呼吸困难或咳嗽、心悸、晕厥等，询问用药情况，特别是有无加用华法林，β受体阻滞剂、地高辛和其他抗心律失常药等，以预防不良的药物相互作用。②体格简称和实验室检查:血压、心率、甲状腺大小、肺啰音、肝脏大小有无视觉变化进行全面专科检查。实验室检查包括心电图、甲状腺功能、肝功能、胸片、肺功能等。③服药第一年，应三个月随访一次，以后半年一次。

4 讨论

胺碘酮属于Ⅲ类抗心率失常药作用特点为延长心肌的复极时间，延长心房肌心室肌、房室结及其旁路的动作电位时程和有效不应期而终止折返激动，并减慢房室结和浦氏纤维的传导性，降低房室结的自律性，对于房颤和其他类型的心动过速治疗效果不好［5］。胺碘酮可用于转复房颤、预防心外科手术时房颤的发生，电复律后房颤的复发等。在长期应用中可诱发致命性的毒性作用，如长期应用，应严格检测其不良反应。使其应用做到有证可寻，又个体化的治疗患者。

［1］ 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南，2008.

［2］ 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南，2008

［3］ 牛凡，黄从新，江洪，等.胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随即对比研究.中和医学杂志，2006，86:121-123.

［4］ 何华，马长生.胺碘酮治疗房颤的相关问题.中国医刊，2007、42、总723.

［5］ 吴大一.药物治疗心房颤动存在的一些问题.中华心血管病杂志，2006，34(4):291-292.