吴龙欣

（赣榆县青口中心卫生院，江苏 赣榆 222100）

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例患者中，男性19 例，女性2例，年龄43～81岁，平均年龄67.2岁。腹股沟斜

疝16例，直疝3例，股疝2例。右侧16例，左侧5例。疝发生时间最长30余天，最短3h，嵌顿时间4～12h。所用材料均为聚丙烯补片。

1.2 方法

本组病例术前做好必要的准备，在硬脊膜外麻醉或局麻下手术，切口选择嵌顿松解与传统疝修补术方法相同。术中正确判断疝内容物存活后，用（Lichenstein）修补术式行疝修补术。修补时先将内环口缝合1到2针，再将聚丙烯平片片按腹股沟缺损大小适当修剪，置于精索后方，补片大小要超过腹股沟管后壁薄弱处。末端剪一开口，以便精索通过，内侧完全盖住直疝三角区，上端挡住内环，然后以不吸收线将平片与腹内斜肌弓下缘、联合肌腱、腹股沟韧带连续缝合固定，下缘固定在耻骨面的腱膜上。放回精索后依序缝合腹壁各层。术后切口部位压一小沙袋12～24h，保持大便通畅[1-3]。

2 结 果

术组病例手术均安全顺利，手术时间60～90min，平均72min，术后排气后开始进食，12～24h下床活动，术后出现2例阴囊血肿积液，经在无菌操作下穿刺抽吸后愈合。其余愈合良好。

3 讨 论

腹股沟疝是常见病多发病，特别是老年发病率高，主要是老患者组织器官老化及功能不全，加之老年人便秘，前列腺增生，慢性支气管炎等引起腹压增高的疾病及局部组织的退行性病变有关。对嵌顿疝一般主张急诊手术，将嵌顿的疝内容物松解复位，否则引起肠内容物缺血坏死，大大增加手术的死亡率及术后并发症，老年患者造成嵌顿原因有：①老年人反应迟钝，对疼痛不敏感，对疼痛定位不明确，如嵌顿后未引起肠梗阻症状，患者很少就诊，以至延误病情。②就诊后未提及多年腹疝病史或未明确诊断，有一患者，右腹股沟包块30余年，一直认为是脂肪瘤未就诊，直到要手术切除脂肪瘤时，方知是股疝，术后诊断为右股疝，大网膜嵌顿。③由于经济条件，心理因素而拖延就诊时间，特别是农村独居老年患者，又以女性老年患者拖延时间较长，较易漏诊。因此结合老年人特点，详细询问病情及腹股沟区检查，是治疗嵌顿疝的重要因素。

治疗嵌顿疝一般主张急诊手术解除嵌顿，及时回纳疝内容物。首先要做好术前准备，如有腹水和电解质紊乱，应补液加以纠正。术前根据下列情况可大体判断肠管是否失活：①嵌顿时间是否超过12h，如嵌顿时间较长，超过48h应高度怀疑绞窄性肠梗阻。②腹部是否有压痛及肌紧张。③嵌顿肿块和外环张力是否有红肿现象，如阴囊腹股沟区有可回纳的红肿热疼包块，要怀疑有肠坏死的可能。④病史较长，包块较小不回纳，无压痛，一般无内容物坏死。⑤有无频繁呕吐及病情发展快慢，有无休克现象。⑥呕吐物及肛门有无血性液体排出，⑦腹部穿刺是否抽出血性液体或粪样液体，且有腥臭味。⑧腹部X线有无孤立、突出胀大的肠袢。其次在术中扩张或切开疝环解除疝环压迫后，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，既可判定为肠坏死[1]。此种患者在全身情况允许前提下，切除该段肠管并行一期吻合，行传统Bassini，Mcvay或仅行疝囊高位结扎术。凡嵌顿疝对疝内容物存活力判断不清时，宁可仅手术松解，或切除存活希望小的疝内容物，切不可抱侥幸心理强行手法复位及术中盲目将疝内容物回纳。如术中判断肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，行疝囊高位结扎术。根据中华医学会疝和腹壁外科学组织，将腹股沟疝分型方法分为四型[2]传统的治疗方法，因有可能术后发生感染而致手术失败，常采Bassini，Mcvay等修补方法，而主张不用补片修补。Bassini，Mcvay等修补方法常把腱膜、韧带等组织缝合在一起，它们彼此之间愈合力差；自体组织本身可因系统性胶原代谢障碍而不够坚强，又因老年腹股沟嵌顿疝压迫周围组织时间长，产生周围组织水肿，组织变脆，并因解除疝环嵌顿解剖疝环时，后壁组织缺损增大，拉拢这些组织进行缝合时，又常产生较大的张力，宜撕裂周围组织，不利于组织愈合，术后复发率高达2%～15%。所以术中要尽可能采用简单省时，安全系数大，而疗效好的术式，以便患者迅速康复。无张力平片疝修补术是应用生物组织相容性较强的补片作为修补腹股沟后壁的材料，由于使用假体使疝做无张力修补，不破坏、扭曲腹股沟区原有的结构，局部组织张力小宜缝合，使手术更简便创伤小，解决了术后局部组织的高张力、疼痛和高复发率。目前临床上常使用的无张力疝修补有平片法和疝环充填式无张力疝修补术，平片法和疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝在术后复发率、围手术期并发症和术后腹股沟疼痛方面无明显差异[3]，而在经济方面，因材料费用及手术费用较低，农村家庭可以承受，适合基层医院应用。

笔者对老年嵌顿疝无张力疝修补术体会：①术前做好术前准备，这些准备工作极为重要，

可直接影响手术效果。②手术的关键是正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。③如肠管未坏死可用无张力疝修补术，根据内环口大小适当缝合一到两针，缩小内环口，补片使用要求平整，并与覆盖的腹股沟管底面有充分的组织接触面，使补片和后壁紧贴并保持适当松紧度，不宜有张力，用不吸收缝线予以固定，缝合针距不宜过密，针距约1cm左右。术中注意解剖到位，手术区彻底止血，术野用生理盐水及0.2%甲硝唑冲洗。④术后加强营养改善肺功能，帮助老年患者拍背咯痰，合理应用抗生素4～7d，减少术后并发症的发生。⑤本组病例采用平片式无张力疝修补术方法，术后患者自主能力恢复迅速，无复发病例，效果满意。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社,2007：414-415.

[2]中华医学会外科分会疝和腹壁外科学分组.成人腹股沟疝股疝和腹部手术切口疝治疗方案(2003修订稿)[J].中华外科杂志,2004,42(14)：834-835.

[3]周建平,刘琪.成人腹股疝无张力修补术随机对照试验的Mata分析[J].中国循证医学杂志,2005,5(4)：303.