严 山

（广东省惠州市中心人民医院（广东医学院附属惠州医院）消化内科，广东 惠州 516001）

近年来，Barrett食管（BE）受到越来越多学者的研究及关注，BE与食管腺癌的发生有密切相关性，发展至食管腺癌的风险较正常人群高30～125倍[1]，如何有效地诊断及治疗是目前研究的热点。APC技术在内镜治疗领域已日臻成熟完善，结合色素放大内镜对病灶黏膜微细结构的清晰观察，对BE内镜下诊治以及治疗后近期复发的判断具有重要的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集惠州市中心人民医院内镜中心2007年1月至2010年10月经放大内镜及病理诊断为Barrett食管26例。证实食管鳞状上皮被柱状上皮取代。其中男14例，女12例，年龄26～78岁，平均40.6岁。

1.2 器械与方法

①放大内镜检查：采用Olympus GIF-Q240Z型电子放大内镜，该型内镜既可行普通内镜检查，也可通过手动变焦将图像放大80～100倍。放大内镜检查由专人操作。检查前10min患者先服用 泡剂，对病灶予以二甲基硅油稀释液冲洗干净，局部喷洒0.5%靛胭脂染色后，用手动变焦放大，观察病变及其周围黏膜小凹形态及微血管改变，术后观察病灶清除情况。BE的的诊断根据BE诊治共识[2]（重庆标准）。②黏膜分型：参照2003年Sharma[3]等对80例BE进行了靛胭脂与放大内镜结合的研究，并进行了分型：Ⅰ型脊型/绒毛型、Ⅱ型环型、Ⅲ型不规则型/扭曲型三型。③治疗方法：常规染色后放大内镜下,采用德国速灵ARCO2000型专用氩气刀，在内镜直视下，经内镜钳道插入探头，由远到近进行氩气凝固治疗，治疗后病灶表面呈现白色、黄色及黑褐色变化，氩离子凝固治疗次数视病灶大小而定，对舌型、岛型一次性治疗，对全周型可分次治疗。间隔2～3周，每次治疗范围不超过管壁周长1/2，退镜前仔细观察病灶，如一切正常则在吸气后退镜，术后常规PPI抑酸治疗。④疗效标准：术后分别于3个月、半年及1年进行染色放大内镜复查及病检进行病理检查，症状消失，活检病理为鳞状上皮为显效；病灶缩小1/2以上，或数量减少，活检病理为柱状上皮和鳞状上皮混杂，异型增生消失为有效；病灶缩小1/2以下，数量不变，活检病理无改变为无效；总有效率为显效率+有效率。

2 结 果

26例患者共接受42次APC治疗，平均1.6次（1～4次），所有患者均顺利完成治疗并全部清除病灶，治疗总有效率100%。6例术后轻度咽痛，胸痛，经抑酸治疗后缓解，所有患者均进行了随访，平均随访期为8.25个月（6～12个月）。26例3月后复查未见复发，半年后复查1例复发，1年后复查有4例复发（网格型2例，脑回型2例；病理证实3例鳞状上皮下藏有柱状上皮，1例有肠上皮化生），共有5例出现内镜下可见复发，总复发率19.2%。

3 讨 论

Barrett食管是由英国心胸外科医师Barrett在20世纪50年代首次报道并以其名字命名。近年来食管腺癌的发病率逐年升高，尤其是西方国家。近10年来，BE在国内的发病率也有明显上升趋势，食管腺癌的预后差，进展期患者5年生存率＜20%[4]，内镜检查结合活检标本病理证实是诊断BE重要且可靠的方法[5]。美国胃肠病学会BE诊断标准：①内镜下在管状食管发现柱状上皮；②在此部位活检取材，病理证实有肠化（intestinal metaplasia，IM）；③排除贲门处肠化。因此BE的诊断仍存在着较高误诊率[6]。利用放大内镜结合染色技术对提高BE检出有一定帮助。

为防止BE进一步恶化，BE的治疗已成为临床的研究热点。目前治疗方法主要包括PPI抑酸治疗、外科手术、内镜治疗[7]等。抑酸治疗只能减轻炎症改善症状，但不能逆转上皮；外科手术包括胃底折叠术、食管切除术等，效果不理想，国外报道应用非甾体类抗炎药有预防腺癌发生的作用，但其确切疗效尚有待循证医学证明，APC通过氩离子形成高频率气流对特殊肠化黏膜大范围灼烧，形成一定深度的黏膜损伤，由于再生上皮发生肠化生的概率很小，因此能达到消除BE目的。本研究中有5例患者术后复发，考虑再生的鳞状上皮下藏有柱状上皮和顽固性的肠上皮，上皮消除后能维持多久，长段BE是否需加大功率，扩大治疗范围，还需更大样本更长时间的随访观察，APC治疗的不良反应相对较小，主要并发症有胸痛，食管狭窄、穿孔、出血等，本组中6例术后出现胸痛，考虑可能是长段BE治疗范围过大所致，加强抑酸治疗后缓解本组中无穿孔等严重并发症发生，但国外曾有报道治疗后出现食管穿孔，大出血等严重并发症，考虑氩气功率过大所致，本研究中所有患者治疗后均给予PPI口服，总之APC治疗对BE是有效的，操作方法简单，设备要求不高，值得临床推广，但有复发，因此应定期复查BE。

我们利用染色剂靛胭脂对病变黏膜染色，结合放大内镜以便观察术前术后病灶情况，以及指导对病变黏膜活检。0.5%～1%靛胭脂不被细胞所吸收，但可聚集于细胞之间从而显示黏膜的情况，与放大内镜一起使用能够显示绒毛样肠上皮，常配合放大内镜观察。通过黏膜染色结合放大内镜可以较清楚观察胃食管黏膜连接处，从而增强了对BE微细结构的认识以及BE肠化生上皮的鉴别能力，提高了对靶病灶活检取材的准确性。本组资料显示放大内镜结合染色能较清楚观察病灶的微细结构，指导镜下活检及治疗，对经治疗后BE有无复发的评价有着重要意义。而普通内镜检查食管、胃黏膜显示的图像难以识别肠化生上皮，因此高分辨率放大内镜能提高黏膜形态和靶病灶活检的鉴别能力，大大改善BE的检出率和肠化生上皮活检的准确性。本组资料显示术后半年至1年BE有一定比例复发，所以BE患者必须内镜随访，尤其对伴有异型增生的BE，放大内镜检查结合APC治疗BE简单易行，安全实用，值得推广。

[1]Lagarde SM,ten Kate FJ,Reitsm JB,et al.Prognostic factors in adenocarcinoma of the esophagus or gastroesophageal junction[J].J Clin Oncol,2006,24(26):4347-4355.

[2]中华医学会消化病学分会.Barrett食管诊治共识(草案)[J].中华消化杂志,2006,26(2):138-139.

[3]Sharma P,WestonAP,Topalovski M,et al.Magnification chromoendoscopy for the detection of intestinal metaplasia and dysplasiain Barrett oesophagus[J].Gut,2003,52(1):24-27.

[4]Sampliner RE.Updated guidelines for the diagnosis,surveillance,and therapy of Barrett's esophagus[J].Am J Gastroenterol,2002,97(8):1888-1895.

[5]Vaezi MF,Falk GW,Peek RM,et al.Caga-positive strains of Helicobacter pylori may protect against Barrett's esophagus[J].Am J Gastroenterol,2000,95(9):2206-2211.

[6]黄勤.Barrett食管内镜和病理学诊断中存在的问题和对策[J].中华消化内镜杂志,2005,25(1):77-79.

[7]王永光.消化内镜治疗学[M].西安:陕西科技出版社,1998:21.