张华刘严

·短著述·

重复经颅磁刺激合并帕罗西汀治疗难治性强迫症的临床观察

张华*刘严*

强迫症 难治性 重复经颅磁刺激

难治性强迫症约占强迫症40%～60%，单一用药效果不理想［1］。自1992年重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）诞生以来，国内外均有文献报道其对强迫症治疗有效［2－3］，故我们采用rTMS合并帕罗西汀治疗难治性强迫症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 为胜利油田胜利医院精神科2007年6月至2009年8月门诊和住院的难治性强迫症患者。纳入标准：①符合国际疾病分类第十版中强迫症的诊断标准；②经过至少二种不同机制的抗强迫药物足量足疗程（12周以上）治疗无效，即治疗后耶鲁布朗强迫量表 （Yale-Brown obsessive compulsive scale，Y-BOCS）减分率少于35%以下；③无帕罗西汀及 rTMS系统治疗史；④自愿参加本研究，并签署书面知情同意书。排除有明显的精神病性症状、严重躯体疾病、妊娠和哺乳期妇女、酒精或其他物质滥用。共68例，根据随机数字表将受试者随机分为研究组和对照组。rTMS合并帕罗西汀组（研究组）34例，男18例，女16例，年龄18～56岁，平均（29.9±8.1）岁；病程6个月 ～24年，中位数为 5.0年；Y-BOCS基线分数（24.15±4.82）。帕罗西汀组（对照组）34例，男21例，女13例，年龄20～58岁，平均（30.5±9.1）岁；病程15个月 ～22年，中位数6年；Y-BOCS基线分数 （23.87±5.11）。两组间的性别比例、年龄、Y-BOCS分数和病程等的差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 被试入组后逐渐停用其他抗强迫药物，经过1周清洗期。两组患者均给予帕罗西汀治疗8周。起始剂量为20 mg／d，2周内渐增至40 mg／d～60 mg／d。两组均不合用其他抗精神病药物、情感稳定剂及其他抗强迫药物。此外，研究组在药物治疗基础上同时给予rTMS治疗。rTMS治疗仪为Mag-Pror30型磁刺激器，工作效率0～30赫兹，最大磁场强度4.2特斯拉。rTMS均由经过培训的同一治疗师完成。磁刺激参数设定：10赫兹／30串／40个序列／20秒／65%～95%，部位为左侧前额叶。rTMS治疗分两个阶段，第一阶段为换用帕罗西汀第一天起连续2周，共10次（周一至周五），第二阶段视患者情况调整为隔日一次，连续4周后再改为每周两次，共2周。

1.3 疗效评定 治疗前和治疗8周后采用Y-BOCS评定临床症状。以治疗后的Y-BOCS减分率（治疗前评分-治疗后评分／治疗前评分 ×100%）评定疗效，减分率≥75%为痊愈，50%～74%为显著有效，25%～49%为有效，＜25%为无效。各量表由两名主治医师进行评定，评定者的一致性检验Kappa≥0.83。采用治疗副反应量表 （treatment emergent symptom scale，TESS）于治疗2、4、6、8周评定不良反应。治疗前后检查血常规、肝功能及心电图。

1.4 统计分析 采用SPSS 12.0。采用卡方检验、独立样本t检验和秩和检验进行一般资料分析；非参数检验方法分析两组的疗效；治疗前后各量表评分之间的比较应用协方差检验和t检验。检验水准α＝0.05，双侧检验。

1.5 结果

1.5.1 两组临床疗效比较 研究组和对照组帕罗西汀的最大日剂量分别为（52.2±12.1）mg／d及（48.7±12.9）mg／d，两组差异无统计学意义（t＝0.48，P＞0.05）。

治疗8周后，研究组1例因主诉头痛而脱落，痊愈6例，显著有效14例，有效7例，无效6例。对照组无脱落，痊愈2例、显著有效7例、有效14例、无效11例。研究组和对照组的显著有效率（包括痊愈和显著有效）分别为58.8%和26.5%，两组的差异有统计学意义（u＝366.00，P＜0.05）。

1.5.2 两组Y-BOCS评分比较 治疗8周后，对照组Y-BOCS评分较治疗前比较均有所下降，差异均有统计学意义 （t＝2.22，P＜0.05）；研究组Y-BOCS评分较治疗前比较有明显下降，差异有统计学意义（t＝4.89，P＜0.01）。采用协方差检验方法将组别、量表评定时间纳入分析，在排除了两组受评定时间的影响之外，两组治疗前后Y-BOCS评分变化的差异有统计学意义（F＝49.03，P＜0.001），研究组下降更明显。

1.5.3 两组不良反应比较 两组TESS评分比较在治疗2、4、6及8周末，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗第一周研究组有一例因头痛而脱落。两组治疗后血常规、尿常规、肝功能、肾功能及心电图等检查均未发现异常。

2 讨论

rTMS治疗或辅助治疗强迫症 （obsessive-compulsive disorder，OCD）国内外早有报道，但由于采用不同的刺激部位和刺激参数得到的结果存在很大差异。Greenberg等［4］对 12例OCD患者分别给予右侧前额叶和枕叶单次 rTMS（20 Hz，80%MT，2 s／min，持续20 min）治疗，结果接受右侧前额叶治疗时患者的强迫意向明显减少，效果可持续8 h，但其他部位时强迫观念及强迫行为无效。Sachdev等［5］对12例患者进行随机刺激左右侧前额叶皮质（10 Hz，110%MT，30 s／5 min，间隔2.5 s），所有患者的强迫观念和行为均有明显改善，左右侧刺激无显著性差异。Prasko等［6］给予OCD患者左侧背外侧额叶皮质低频刺激（1Hz，110%MT），10次治疗后与假刺激组比较，并未增加选择性与羟色胺（5-HT）重吸收抑制剂（SSRI）的疗效。

为了研究造成rTMS治疗OCD结果差异大的原因，Lacerda等［7］用SPECT研究了OCD患者的大脑局部血流变化，发现OCD患者前额叶皮质和边缘系统的不同区域血流异常，且与疾病的严重程度呈正相关，因此，认为额叶前部为rTMS治疗的最佳刺激位点。不同频率的rTMS使大脑皮层的调节作用不同，高频rTMS使大脑皮层的兴奋性增加，低频rTMS降低大脑皮层的兴奋性，因此rTMS治疗强迫症主要采用两种方式：一种是高频刺激左侧前额叶，另一种是低频刺激右侧前额叶。Le Jeune等［8］的研究也认为OCD患者额叶皮质存在明显的新陈代谢异常，额叶皮质是治疗OCD最为有效的刺激部位。所以本研究设定参数时选用左侧前额叶高频刺激 （10赫兹／30串／40个序列／20秒／65%～95%），结果也证实了左侧前额叶高频刺激rTMS合并帕罗西汀治疗难治性强迫症疗效优于单用帕罗西汀。

有研究认为如果患者对氯米帕明和一种SSRI类药物无效，换用另一种SSRI类药物可能还有效，因为这些药物阻断5-HT受体的亚型不同，约25%的患者换药后可取得好的疗效，与本研究结果中单用帕罗西汀组26.5%的有效率近似。本研究显示合并rTMS后显效率明显增高至58.8%，研究组和对照组显效率的差异有统计学意义。治疗8周后，研究组及对照组Y-BOCS评分较治疗前均有下降，但两组治疗前后

* 山东胜利油田胜利医院精神科（东营 257055）