何宏舸

1 临床资料

1.1 一般资料 2004年1月至2010年5月，在我院行再次剖宫产的孕妇共792例，选择阴道试产280例，成功阴道分娩85例，成功率30.4%，再次剖宫产707例，占89.3%。其中512例未经试产直接行剖宫产，术中共发现子宫不全破裂18例，年龄23～45岁;前次剖宫产距此次妊娠间隔:＜2年4例，2～5年9例，＞5年5例。其中一次剖宫产12例，二次剖宫产5例，三次剖宫产1例。前次剖宫产的时机:未进入产程要求剖宫产术7例，进入第一产程后行剖宫产术3例，进入第二产程后行剖宫产术8例。B超检查:18例子宫下段肌层均变薄＜3.5mm。

1.2 本次妊娠情况 18例产妇有6例定期在我院围保门诊行产前检查，1例孕39周自觉腹部下坠，B超检查发现子宫下段肌层变薄，收住院直接行剖宫产术。余未发现异常。其11例孕妇未进行正规的产前检查，入院前未发现异常。所有患者入院后均行B超检查，发现子宫下段回声不均匀，局部肌层变薄9例，其中6例患者有不规律宫缩，出现耻骨联合上隐痛，检查子宫下段轻压痛。

1.3 术中情况 所有患者前次剖宫产术均为子宫下段横切口，原切口均有(2 cm～5 cm)×(2 cm～3 cm)大小不等裂口，其中5例只有子宫浆膜层，直视下可见胎发和羊水;13例子宫下段极薄，裂口中仅见少许肌纤维相连。

1.4 结果 18例母婴均存活，手术均从原切口进入宫腔，取出胎儿和胎盘后修剪原切口周围的瘢痕组织，用1－0可吸收线连续缝合子宫浆肌层，再间断加固1～2针，术后常规应用抗生素预防感染。住院5天均痊愈出院。42天来院复查B超，了解子宫切口愈合情况，2例子宫下段有线状强回声，余未发现异常。

2 讨论

2.1 子宫不全破裂的定义 指子宫肌层仅部分或全层破裂，但浆膜层(或反折处腹膜)完整，子宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附物仍在子宫腔内［1］。妊娠晚期疤痕子宫不全破裂发生的原因:(1)前次剖宫产的切口位置和缝合技术:子宫下段切口位置较高，子宫缩复后子宫上缘较厚，下缘薄，缝合时不易对合，造成切口愈合不良;缝合技术差，缝线过密，局部血运差，组织不易愈合。(2)前次剖宫产子宫切口延期愈合:对于进入第二产程，特别宫口开全不能阴道分娩改行剖宫产者，术前多次的阴道检查，易造成细菌上行感染;子宫下段薄，水肿，术中子宫切口易延长，出血多，加之孕妇的贫血，很容易造成切口局部感染，使子宫切口延期愈合。(3)妊娠晚期子宫自发性收缩，使子宫切口疤痕发生解剖学上的病理变化。(4)妊娠晚期子宫腔张力逐渐增大，子宫下段切口疤痕限制了子宫下段的形成，局部组织弹性差，易造成子宫局部组织撕裂。

2.2 妊娠晚期子宫不全破裂的早期诊断及处理 疤痕子宫不全破裂出血很少，且因有腹膜覆盖，因而缺乏明显的症状和体征，既所谓的“安静状态”破裂，产前诊断较困难。目前最有效的方法是B超检查，B超如发现子宫下段疤痕出现缺陷，或子宫下段厚薄不均，子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部膀胱方向膨出，应考虑子宫下段不全破裂;产前有不规律宫缩伴耻骨联合上隐痛，检查子宫下段轻压痛或子宫敏感性高。结合前次剖宫产术中及术后情况(术中子宫切口延长，术后出现高热﹑而伤口愈合不良)应高度怀疑本病。对此类患者本次应果断以剖宫产终止妊娠，这样可避免不良后果发生。这次剖宫产术中证实为子宫下段不全破裂者，应从原切口进入，取出胎儿和胎盘后必须修剪原切口周围的瘢痕组织，认真缝合切口，不要缝的过密，术后加强抗感染治疗，并用TDP照射切口，促进切口局部血液循环，防止切口再次感染。

2.3 妊娠晚期子宫不全破裂的预后 妊娠晚期子宫不全破裂的预后与其是否能得到及时发现、正确处理有很大关系。如能做好孕期检查，正确处理产程，绝大数子宫破裂可以避免。凡属下列情况应行选择性剖宫产:①前次剖宫产的适应证仍存在;②前次剖宫产术式为子宫体部者，或虽在子宫下段，有严重撕裂或术后有感染可疑伤口愈合不良者;③已有二次剖宫产史者［2］;④妊娠晚期子宫敏感性高;⑤B超提示子宫下段有异常者;⑥孕晚期B超提示子宫下段切口厚度小于3.5 mm。

［1］乐杰.妇产科学.第六版.北京:人民卫生出版社，2004:231.

［2］曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999:798.