刘新桥

(河北省廊坊市第四人民医院，河北 廊坊 065700)

患者，男，46岁，因头痛1 d、神智不清2 h于2009年7月17日来我院就诊。患者1 d前无诱因出现头痛，为持续性钝痛，能忍受，不伴恶心、呕吐、发烧等。就诊当日6:00起床后自觉头痛加重，偶有短暂抽搐，家属发现其神志不清急送其就诊。既往体健，有食生猪肉习惯。体格检查示神智不清，烦躁，不能对答;心率126次/min，呼吸23次/min，体温39.0℃，脉搏血氧饱和度94%;双侧瞳孔等大，直径3 mm，直接对光反射灵敏;全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、黄染，颈强直，巴宾斯基征双侧可疑(±)，霍夫曼征双侧阴性，克尼格征阴性，格拉斯哥昏迷评分11分。血常规示白细胞30.29×109/L;血气分析示酸碱度7.183，氧分压59.4 mm Hg，二氧化碳分压44.6 mm Hg，血乳酸15.0 mmol/L;电解质分析示钾2.7 mmol/L，钠139 mmol/L，氯107 mmol/L;艾滋病病毒、梅毒、乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒检测均为阴性;凝血酶原时间14 s，国际标准化比值1.03，活化部分凝血酶原时间23 s;肌酸激酶822 U/L;头部CT平扫阴性;胸部X线摄片示心、肺、膈未见异常;心电图示窦性心动过速。诊断为“发热，意识障碍待查，中枢神经系统感染？”给予呼吸、多参数监护、降颅压、抗感染以及对症支持治疗。患者入院后频发抽搐，面色紫绀。急查血气分析示酸碱度7.11，氧分压50.3 mm Hg，二氧化碳分压42.1 mm Hg，剩余碱-3.7 mmol/L，脉搏血氧饱和度77%。向家属交代病情，征得同意后给予气管插管，呼吸机辅助呼吸(模式:辅助/控制，潮气量480 mL，呼吸频率17次/min，呼气末正压3 cm H2O，氧浓度80%)，同时静脉泵入咪唑安定2 mg/h、吗啡2 mg/h。4 h后行腰椎穿刺术，脑脊液喷出，无法测压，呈乳白浑浊，取5 mL送检。4 h后，患者呈镇静状态，继续……