266071 济南军区青岛第一疗养院第一疗养区 田丽姗

电子护理病历是疗养院护理工作对疗养员护理过程的真实记录，是研究、分析、总结护理工作的依据，无论是在基础护理、护理教学上还是在法律、护理行政管理上均有其重要价值。

1 电子护理病历的基本内容

1.1 疗案首页 按照疗养员入院信息认真填写，包括疗养证号、疗养类别、姓名、性别、在职状态、军兵种等，录入要准确，保存前要仔细查对，确保无误后方可保存；疗养种类与职级必须相符；疗案号、费别、职级、疗养种类录入保存后不能修改。

1.2 医嘱单 记录疗养员入院后的医嘱执行情况。医嘱处理前应仔细查对医嘱内容，无误后方可执行。常规医嘱一般应在上午10：00前处理完毕，临时医嘱应在15 min内执行。各班护士均要查对医嘱，夜班护士查对当日日间医嘱，夜间医嘱由次日办公护士查对。每次查对后，由查对者签全名，每周由护士长组织总查对1次。医嘱记录单在出院医嘱执行后或必要时打印。

1.3 体温单 新入疗养员体温单录入一般应当班完成，大批疗养员集中入院可酌情延后，但不得延至次日。疗养员入院时，应录入疗养员首次测量时间及体温、血压、脉搏、体质量、大便次数数值。体温正常者，每日测量2次(10：00，14：00)，连续3 d，测量结果由甲班护士当日16：00之前录毕；体温异常者，每日测量4次(6：00，10：00，14：00，20：00)，直至体温正常后3 d。测量结果由当班护士负责录入，夜班护士负责新入疗养员第2次血压的测量及录入。体质量每周测量1次，由甲班护士负责并录入。……