罗振吉(广西南宁市中医院麻醉科 530001）

剖宫产术后镇痛多采用硬膜外患者自控镇痛(patient controlled epidural ana lgesia,PCEA)。但采用腰麻、全麻或硬膜外腔置管失败,改为全麻下行剖宫产术的患者无法使用PCEA,而需采用静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)。舒芬太尼是一种强效拟吗啡类镇痛药,镇痛效价是芬太尼的5～10倍[1],安全范围宽。本研究旨在比较不同剂量舒芬太尼复合曲马多用于剖宫产术后PCIA的效果,探讨舒芬太尼的适宜剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自愿接受试验的腰麻下行剖宫产手术产妇75人,年龄 20～39岁,体质量48～70 kg,美国麻醉医师学会(American society of anesthesiologists,ASA)Ⅰ或Ⅱ级,排除重要器官功能障碍及妊娠高血压。将产妇分为A、B、C3组,每组25人。术前教会产妇使用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)。

1.2 麻醉与方法 产妇入室后开放静脉通道,输入乳酸钠林格注射液,选择 L2～L3间隙行腰-硬联合穿刺,腰麻用药为重比重布比卡因混合液[0.5%布比卡因2.0 m L(10 mg)、5%葡萄糖1.0m L],蛛网膜下腔注药后拔除腰-硬联合穿刺针,硬膜外腔不留置导管。手术缝合皮肤前经静脉接患者自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)泵。各组配方为:A组舒芬太尼150μg;B组舒芬太尼150μg联合曲马多300 mg;C组舒芬太尼225μg联合曲马多300mg,分别加入生理盐水,使各组总量均为150m L。3组给药参数为:负荷量4 m L,背景剂量2 m L/h,PCA剂量0.5 m L,锁定时间15m in。

1.3 观察指标及评定标准 记录术后 4、8、12、24、48 h的镇痛、镇静评分。疼痛采用VAS评定术后镇痛效果[2],VAS评分标准:0分为无痛;10分为最痛;＜3分为效果优;≥3～5分为良好;≥5为差。镇静评分(sedation scale,SS)[2]采用W hite评分法:1分为清醒、警觉;2分为清醒,但瞌睡;3分为入睡,易唤醒;4分为入睡,加物理刺激方可唤醒;5分为入睡不能唤醒。产妇对镇痛效果的问卷满意度分为:满意、基本满意、不满意。由于剖宫产术前已常规导尿,术后 13～24 h拔尿管,尿潴留指拔尿管后需要再次导尿病例。记录血氧饱和度、血压、心率、呼吸及是否发生不良反应。

1.4 统计学处理 用SPSS13.0统计软件进行统计学处理,计量资料用±s表示,采用t检验,计数资料用百分率表示,采用χ2检验,不同时间点组间比较采用重复测量资料的方差分析,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3组产妇年龄、体质量差异无统计学意义(P＞0.05)。镇痛VAS评分:组间两两比较,A组在各时间点的镇痛效果均比B、C组差(P＜0.01),C组优于 B组(P＜0.05),见表 1。镇静SS评分:组间两两比较,C组高于A组(P＜0.05),C组与B组无统计学差异(P＞0.05),见表2。术后适当的镇静和充足的睡眠有利于身体恢复。产妇对镇痛效果的问卷满意度比较:A组满意3例(12%)、B组 10例(40%)、C组 20例(80%),B、C组均优于A组(P＜0.05),C组优于B组(P＜0.01),见表 3。各组血氧饱和度、血压、心率和呼吸正常,均未出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留、泌乳减少及哺乳延迟等不良反应。

表1 3组病人术后各时间点镇痛VAS评分情况(±s,n=25)

表1 3组病人术后各时间点镇痛VAS评分情况(±s,n=25)

组别 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h A组 2.92±0.81 2.76±0.66 2.32±0.63 1.76±0.66 1.72±0.68 B组 2.20±0.58 2.08±0.70 1.72±0.61 1.44±0.65 1.28±0.79 C组 1.80±0.50 1.60±0.50 1.36±0.81 1.08±0.81 0.92±0.81

表2 3组病人术后各时间点镇静SS评分(±s,n=25)

表2 3组病人术后各时间点镇静SS评分(±s,n=25)

组别 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h A组 2.12±0.60 2.08±0.57 2.04±0.61 1.84±0.55 1.60±0.50 B组 2.36±0.64 2.32±0.63 2.24±0.60 2.04±0.61 1.68±0.48 C组 2.60±0.58 2.44±0.51 2.32±0.63 2.20±0.71 1.84±0.55

表3 3组病人对镇痛效果的问卷满意度情况(n(%),n=25)

3 讨 论

舒芬太尼是一种人工合成强效拟吗啡类镇痛药,其脂溶性约为芬太尼的2倍,镇痛效应是芬太尼的5～10倍[1],诸多研究表明,舒芬太尼作用时效较长,血流动力学稳定,应激反应小,对呼吸抑制轻,无组胺释放等优点[3-5],尤其在小儿术后镇痛、老年人麻醉、ICU及气管插管等方面具有独特优势[6-8]。曲马多是一种人工合成的激动型非吗啡类镇痛药,通过非选择性激动μ、δ及κ阿片受体以及抑制神经元突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取,影响痛觉传递而产生双重镇痛作用,其对循环和呼吸功能无明显抑制,也不引起括约肌痉挛、缩瞳和组胺释放作用,因此,一般很少引起尿潴留、皮肤瘙痒等副作用。目前提倡平衡镇痛,理论上舒芬太尼联合曲马多有良好的镇痛协同或叠加作用,且降低二者的用药量和不良反应。

本研究结果显示150μg和225μg舒芬太尼复合曲马多用于剖宫产术后PCIA的镇痛效果明显优于单纯使用舒芬太尼(P＜0.01),与上述理论相符,其中以225μg的舒芬太尼复合曲马多(C组)的效果最佳(P＜0.05),与陈鹏等[10]、赵东辉等[11]研究的结果一致;而单纯150μg舒芬太尼不宜用于剖宫产术后患者的PCIA(A组),这与王红珠等[12]用于脊柱手术患者术后静脉镇痛的研究结果一致。但有报道舒芬太尼150μg用于腹部手术后静脉镇痛效果好[5,13],方先海等[14]报道舒芬太尼按1.5μg/kg用于老年人术后PCIA也可取得良好的镇痛效果,这可能与剖宫产术后子宫收缩及骨科手术术后疼痛较剧烈有关,说明产科患者及脊柱手术患者术后镇痛用药剂量应偏大,老年人镇痛药剂量宜偏少。

本组均未联合止吐剂,结果并未发现舒芬太尼的相关不良反应,上述二者其术后恶心、呕吐的发生可能与以下因素有关:(1)脊柱手术患者术后早期需限制下床活动,影响胃肠功能;(2)腹腔手术的操作性损伤直接影响胃肠功能的恢复;(3)老年人自身的胃肠功能欠佳。另外,多数研究取芬太尼50μg作为负荷量,本研究取镇痛混合液作为负荷量,操作更简便,值得参考。

C组的镇静评分较A、B组略高,这与以下因素有关:(1)产科手术与其它手术不同之处在于产妇由于术前长时间的宫缩性疼痛(待产阶段),同时术后还有一段时间的子宫收缩痛,产妇常处于睡眠不足状态;(2)良好的镇痛让产妇感到舒适而入睡;(3)舒芬太尼的用量相对较大,其中前二者为主要原因。

综上所述,150μg和225μg舒芬太尼复合曲马多用于剖宫产术后患者PCIA均有良好的镇痛效果,其中以225μg舒芬太尼复合曲马多镇痛效果最佳。舒芬太尼复合曲马多能增强镇痛效果,降低二者的用药量,安全可靠。

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