史 松,易金玲,张瑾瑜

(1.新疆医科大学第五附属医院重症医疗科,新疆乌鲁木齐 830011;2.新疆医科大学第五附属医院妇科,新疆乌鲁木齐 830011;3.武警新疆总队乌鲁木齐市支队卫生队 830002）

全身炎症反应综合征(systematic inflammatory response syndrome,SIRS)是机体对感染、创伤、缺氧及坏死等各种刺激所产生的全身失控性炎症免疫反应[1],其所导致的多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是患者死亡的重要原因,故及时预防和治疗SIRS可防止MODS的发生[1]。由于SIRS患者的机体处于应激状态,能量大量消耗,及时给予能量补充有助于促进蛋白质合成和增强免疫功能,改善患者预后。但如何进行营养支持是近年来研究的热点。本文对国内、外发表的有关随机对照试验(random ized controlled trial,RCT)进行系统评价,以为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 本研究检索Cochrane临床对照试验注册资料库(Cochrane Contro lled Tria ls Register,CCTR)、Cochrane图书馆(2009年第4期)、荷兰医学文摘数据库(Excerpta Medica Database,EMbase)(1980～2009年)、美国医学索引MEDLINE(1966～2009)及中国生物医学文献数据库(Chinese Bio logica lMedicine on disc,CBM),共检出符合纳入标准的RCT 8篇,共455例患者。纳入研究的RCT特征见表1。手检初步入选的全文、相关文献以及从创刊至2009年11月的《中华急诊医学杂志》、《中国临床营养杂志》、《肠外与肠内营养》。中文检索词包括:“多脏器功能不全综合征”、“全身炎症反应综合征”、“多脏器衰竭”、“营养”;英文检索词包括:“multip le organ dysfunction synd rome”、“systematic in flammatory response synd rome” 、“ mu ltip le system organ failure” 、“Nutri*” 、“ Nutritional” 、“ Nutrition” 、“ mutip le organ failure” 等 。

1.2 纳入标准 (1)研究类型:对已查阅到的文献,按照Meta分析报告提供的标准划分为随机对照试验或者临床对照试验。凡文献中提到“随机分配受试者”,则为 RCT。(2)按不同营养治疗方案进行分组,通过比较采用不同治疗方案的SIRS患者并发症的发生率、病死率及急性生理功能和慢性健康状况评分(acute physio logy and chronic health evaluation,APACHE)Ⅱ或Ⅲ评分进行系统评价的实验。(3)各种适应证的疗效判定采用国际权威学术组织指定的最新标准。(4)国内、外杂志公开发表的文献。(5)观察对象年龄大于18岁,并且其诊断符合美国胸科协会与危重病协会1992年制定的SIRS诊断标准[1],即符合以下4项中的2项或2项以上:①体温超过38°C或低于36°C;②心率大超过 90次/m in;③呼吸超过 20次/m in,或动脉血二氧化碳分压(arterial b lood partial p ressureo f carbon dioxide,PaCO2)＜32mm Hg;④白细胞计数低于 4.0×109/L或超过12.0×109/L,或未成熟白细胞超过0.10。(6)所有营养支持的干预措施包括肠外营养与肠内营养,高氮与低氮摄入,高热卡与低热卡供给,维生素与微量元素的补充及免疫营养等。

表1 纳入研究的RCT特征

1.3 排除标准 (1)采用其他评价标准;(2)实验目的不符合本文关注焦点;(3)无对照临床试验;(4)重复发表的文献。见表2。

表2 排除研究及排除的原因

1.4 主要结局指标 (1)病死率:治疗组与对照组死亡例数与干预前各组例数的比率;(2)并发症发生率,并发症包括感染、多器官功能衰竭(multip le organ failure,MOF)、高血糖或肝损害等;(3)APACHEⅡ评分。

1.5 统计学处理 采用 Cochrane协作网提供的 RevMan 4.2.7统计软件。分类变量采用比值比(odds ratio,OR),均采用95%可信区间(confidence interval,C I)表示疗效效应量。对检测结果度量衡单位相同的连续变量运用加权均数差值(w eightedmean difference,WMD),不同时,则采用标化均数差值(standardized mean difference,SMD)。合并采用M eta前,先行异质性检测,以P＜0.1为检验水准,对无异质性存在的用法采用固定效应模型进行合并分析;如存在异质性,则对异质性产生的原因进行分析,并对资料单独分析。上述结果均用95%CI表示。

2 结 果

2.1 检索结果与质量评价 按文献检索策略和资料收集方法,共检索到相关文献 223篇,发表时间为1998～2009年,其中204篇为非RCT而剔除出本研究,通过阅读标题及摘要后,19篇RCT符合初选标准。阅读全文后,进一步剔除11篇不符合标准的文献(其中1篇为纳入对象不严格[6],4篇纳入对象未满足纳入标准[3-5],3篇为半随机对照试验、3篇为重复纳入),最终仅纳入 8篇,其中西班牙文 1篇,英文2篇,中文 5篇。在会议论文、Ongoing Contro lled Trial等数据库中未检索到相关文献。

2.2 疗效及安全性 各研究对治疗组与对照组患者年龄、性别、原发病及干预前APACHEⅡ评分的分布基线均进行统计分析,基线基本一致。各研究结果均建立在小样本基础上。

2.2.1 病死率 2项研究报道了SIRS患者病死率[2,16],由于干预措施不同而未对其进行合并分析。其中1项研究采用常规营养与谷氨酰胺联合常规营养进行比较[16],1项研究采用非硒治疗组与硒治疗组比较[2],SIRS患者病死率的差异均无统计学意义,但非硒治疗组与高危硒治疗组比较,差异有统计学意义(OR值 0.07,95%CI为 0.01～0.80),提示硒可降低高危SIRS患者的病死率。

2.2.2 并发症发生率 3项研究报道了并发症的发生[3,5,8],由于干预措施不同而未对其进行合并分析。其中1项研究采用常规营养与富含鱼油脂肪乳联合常规营养进行比较[8],2组SIRS患者院内感染发生率差异有统计学意义(OR值0.33,95%C I为0.09～1.27);1项研究采用高热卡与低热卡进行比较[5],2组患者MODS的发生率差异无统计学意义;1项研究采用常规营养与谷氨酰胺联合常规营养进行比较[3],2组SIRS患者院内感染、M ODS发生率差异均有统计学意义(OR值分别为 0.32、1.74,95%CI分别为 0.12～ 0.85、0.58～5.27),表明谷氨酰胺可改善营养状态,提高机体抗感染能力。

2.3 APACH E II分数降低值的比较 2项研究采用谷氨酰胺进行干预[2,4],无临床与方法学异质性,进行Meta分析,无统计学异质性(异质性检验P=0.77),采用固定效应模型进行合并,结果显示治疗组与对照组APACHEⅡ分数降低值差异有统计学意义(WMD 4.0,95%CI为 2.36～5.64),这表明谷氨酰胺的摄入可提高患者免疫力;有4项研究在干预前、后分别检测APACHEⅡ分值[2,4-5,9],并进行干预前基线比较,每项研究的治疗组与对照组基线差异均无统计学意义,低热卡与高热卡干预的APACHEⅡ降低值比较[5],差异有统计学意义(WMD 4.9,95%CI为1.76～8.04)。这表明谷氨酰胺与较低热卡摄入可提高患者免疫力,达到控制感染,缓解病情的目的。

3 讨 论

SIRS患者病情重,病死率高,但如果能得到及时正规的诊治,可以明显降低病死率。营养支持可能在改善患者营养状况,提高机体免疫力,缓解或治愈SIRS方面发挥重要作用。营养支持应按照早期、低热量、低氮量和低脂肪的原则提供以葡萄糖和脂肪乳剂为主的营养素,辅以适量的维生素、微量元素及适当的药理免疫营养支持等。

本研究通过比较采用不同营养支持治疗方案的SIRS患者的并发症发生率、病死率及APACHEⅡ或Ⅲ评分,结果显示谷氨酰胺、硒等的干预对病死率的影响差异无统计学意义。谷氨酰胺可提高患者抗感染力,降低院内感染的发生率;谷氨酰胺、富含鱼油脂肪乳、低热卡等干预措施能明显降低SIRS评分,并且谷氨酰胺的干预减轻了负氮平衡;低热卡摄入没有明显加重负氮平衡,间接提示谷氨酰胺,低热卡等营养支持方式在增强患者免疫功能、改善代谢与营养状态、提高患者抗感染能力方面有一定优势;对SIRS的病情有不同程度的改善。

根据目前有限的证据表明,谷氨酰胺、低热卡摄入、硒和富含鱼油脂肪乳等干预措施可以部分降低SIRS患者的感染并发症或代谢并发症,并可降低APACH EⅡ分数,但尚无法得出其在降低病死率、MODS发生率上优于对照干预措施的结论。

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