吴 菲

早期直肠癌局部切除的现状

吴 菲

早期直肠癌；局部切除术；诊断方法；局部复发

直肠癌（rectal cancer,RC）是常见恶性肿瘤。全球每年新增病例近600 000例，其中息肉切除含早期癌占10%～15%。过去20年，5年生存率从1970年的33%上升到1990年的55.3%，最近达60%[1-3]。

早期直肠癌是肿瘤侵犯黏膜（mucosa,M），黏膜下（submucosa,SM），无区域淋巴结转移，和邻近组织器官浸润。最理想的治疗效果是功能保护和生活质量的统一和平衡。无疑，根治性切除术（radical excision,RE）效果比较理想。然而，低位RC位于漏斗状小骨盆腔内，手术难度大，无意中能损伤泌尿生殖器官和盆神经，造成性和泌尿功能障碍，术后并发症30%～50%，死亡率3%左右。根据WHO 1983年规定，直肠下段癌浸犯M、SM，应当局部切除（local excision，LE），避免腹部永久性结肠造瘘，保护泌尿和性功能。主要并发症在2%以下，5年，10年无病生存率(disease free survival，DFS)分别是 82%和68%[4-6]。

1 早期直肠癌诊断

1.1 直肠癌术前分期、分级 RC术前分期、分级是确定肿瘤侵犯肠壁局部蔓延范围（深度、宽度、面积），区域淋巴结，邻近组织器官和肿瘤分化程度，是制定正确治疗方案的信息来源。《美国国立癌症综合网络（NCCN）结直肠癌临床指南》2010年中文第2版，建议用直肠内超声（endorectal ultrasound,ERUS）和直肠内磁共振（endorectal magnetic resonanc imaging,ER～MRI）做术前分期。PET～CT不作为常规推荐[7]。

1.2 直肠指诊检查 直肠指诊检查(digital rectal examination,DRE)适用于低位RC。Mason将DRE定为临床分期：临床Ⅰ期，肿瘤完全活动与病理符合率70%；临床Ⅱ期，肿瘤和直肠壁一起活动，肿瘤已侵犯固有肌层，没累及浆膜，和病理符合率75%；临床Ⅲ期，肿瘤完全固定，已侵犯肠壁外脂肪组织或邻近器官，和病理符合率95%。DRE因受医师经验影响，有时将子宫后倾、前列腺肥大、干粪块等误为肿瘤，准确性在65%～88%[8-10]。

1.3 3-维直肠内超声 3-维变频直肠内超声（3 dimension，3D-ERUS）近15年已广泛用于RC术前分期。探头能旋转360̊，横扫摄影，视频介于7～12 MHz，分辨率高，能识别肠壁6层组织结构、淋巴结、和临近器官。“U”代表超声,“T”代表肿瘤在肠壁蔓延范围。uT1表示肿瘤侵犯M和SM；uT2肿瘤已侵犯固有肌层；uT3肿瘤穿透浆膜累及直肠旁脂肪组织；uT4肿瘤侵犯邻近器官、盆壁，骶前筋膜。准确性达80%～95%，肿大淋巴结检出率60%～80%，淋巴结大于5 mm可能是转移淋巴结[11-13]。

1.4 内镜超声 内镜超声（endoscopic ultrasound，EUS）是在可弯曲内镜头内部安装小型高频超声传感器和微型针吸（free needle aspirator，FNA）活检，采用内超声横扫摄影，视频介于12～20 MHz，分辨率高，视野清晰，形成内镜超声一体化。FNA是1根22号微型针，通过直线回声管道穿出，在EUS引导下对SM或深部病变和直肠旁淋巴结实施活检。立刻对抽吸物进行细胞学检查，能在第一时间提供诊断。T分期总的准确率在83%～92%，N分期65%～75%[14]。

1.5 直肠内磁共振 直肠内磁共振（endorectal magnetic resonance imaging,ER-MRI）凭借多平面扫描成像技术，准确评估T分期，预报CRM 1 mm范围有无癌浸润。文献报道对预报周围切除边缘（circumferential resection margin，CRM）阳性不太可靠，仅45%，预报CRM阴性（91%～94%），N分期85%[15-16]。此外，ER-MRI扫描还能预报放化疗后CRM情况。Kulkarni等[17-18]报告80例RC,其中16例术前预报CRM阳性，术后病理报告7例阳性，9例阴性;64例术前MRI预报CRM阴性，术后病理报告58例阴性，准确率达90.6%。

1.6 直肠癌术前分级 分级是评估肿瘤组织学分化程度。高分化腺癌淋巴结转移是12.5%，中分化20%，低分化100%[19]、Steele等报告T1～G1（SM高分化）淋巴结转移0～3%，T1～G3（SM低分化）淋巴结转移12%，复发率10%～63%[5]。

2 局部切除的手术指征

肿瘤位于腹膜返折以下经肛门内镜显微外科（transanal endoscopic microsurgery,TEM）除外；肿瘤小于3 cm非溃疡型，高分化-中分化，无血管淋巴结浸润；ER-MRI预报CRM阴性；高龄病人不宜或拒绝接受根治术，作为妥协措施，可行局切。

3 局部切除手术方法

自Heger（1983）介绍LE以来，文献已有一些报道。You等[20]复习美国国立癌症数据库（NCD）35 174例CRC，统计显示，LE数目从1989年的27%上升到2003年的41%。

3.1 经肛门切除 经肛门切除（transanal excision，TAE）是 Parks（1983）提出的手术方法，经肛门放入Parks牵开器，视野广阔，清晰，便于操作。距肛门缘2.5 cm，分别在4个项限留置缝线，向下牵拉使肿瘤下移，距肿瘤外缘1 cm，用双极电刀或超声刀行全层盘状切除，间断或连续缝合。如缝合困难，可开放或半开放，放置引流。缺点：因牵引器顶端位于肿瘤上界，造成上方黏膜向下雍垂，遮盖近端视野，影响肿瘤上界切除[21]。

3.2 经骶部切除 经骶部切除（transacral excision，TSE）亦称kreske（1885）手术或后切除。病人取左侧卧位，在骶尾部做横形曲线切口，切开welleger筋膜，进入直肠后间隙，切除尾骨。距肿瘤外缘1 cm行盘状全层切除，骶前放置引流。术后并发症多，吻合口漏发生率占21%，其次是伤口感染。目前已很少采用。

3.3 经肛门内镜显微外科 经肛门内镜显微外科（TEM）由Buess（1983）等创意的一种微创外科技术。直肠镜长12～20 cm，外径宽40 mm，设4个通道：1个插3D双目立体显微镜，放大6倍；另3个通道分别插入自动充气，冲洗和吸引连动泵，保证直肠稳定膨胀。能切除距肛门8～12 cm直肠上段癌。类似腹腔镜技术。TEM最大优点是定位准确，能彻底切除CRM，并发症低，已在全球400多个医疗中心采用，效果满意[22-25]。

4 早期直肠癌局部切除的效果

依术前分期、分级、病例选择、术者技能是否规范而定。Medbouly等报告52例T1RC，局切后随访55个月，15例（28.8%）局部复发（local recurrence，LR），总的5年生存率75%～89%[26]。Min等介绍76例，局切平均随访84.9个月，T15年生存率89.4%，T2 75%[27]。Lebeyev等报告22例侵犯SM浅层到中间层，术后无复发，2例（6%）侵犯SM深层，发生LR（6%）[28]。文献报道，局切和根治术对比：局切T15年LR 12%～15%，5年DFS 64%～89%，根治术5年LR 3%～6%，5年DFS 93%～97%[29-30]。最近就T2NO局切也有些赞同的意见，当T2术前或术后放疗或放化疗，LR 3%～15%，总的5年生存率80%[31]。

5 局部切除放化疗的效果

局切尽管有些优势，因不能切除区域淋巴结或CRM切除不彻底，是LR主要原因。况且T1、T2还有一些高危因素：SM浅层淋巴结转移0～2%；SM中间层3%～13%，SM深层是39%。T2因浸润深度分成T2a浸犯内环肌，T2b浸润外纵肌[32]。所以T2单纯局切LR高，术前放疗能将微小转移灶消灭或控制，使肿瘤缩小、降期，减少CRM阳性率，达到RO切除（resection 0，RO）[33-35]。Duek等[36]报告16例T2因拒绝根治术愿接受局切，12例术前放疗然后手术，随访3年仍健在；4例拒绝放疗，2例术后13个月复发，2例术后15个月内死亡。文献报道T1术前放疗5年生存率100%，T25年LR 3%～16%，5年生存率75%～93%，能和根治术相比[37-38]。目前，大多数外科医师对选择的病例同意辅助治疗。放疗也能产生一些副作用，包括放射性直肠炎、阴道直肠漏，性和泌尿功能障碍等。

6 局部切除术后并发症

总的发病率7%～13%，死亡率小于1%，多数死于心肺并发症。Tsai等总结111例RC接受TEM，术后并发症21%：尿潴留（10.8%），肛门失禁（4.1%），发热（3.8%），伤口裂开（1.5%），出血（1.5%），除少数需手术干预外，多数病人非手术治疗能治愈[39]。

7 局部复发的治疗

Madboudy报告52例，T1RC局切后5年复发率29%，其中14例病人LR后接受根治术，5年生存率仅56%。Mayo-Clinic介绍52例，局切后病理显示，淋巴血管浸润或T3病变，术后30 d内实施根治术，5年生存率89%。充分说明局切后一旦复发，应尽早行根治术，远比拖延所造成的后果要好的多[40]。

[1]Mehrkhani F,Nasiri S,Donboli K,et al.Prognostic factors in sur⁃vival of colorectal cancer patients after surgery[J].Colorectal Dis 2009,11：157.

[2]Melis M,Gruel R,Darwin P,et al.Full thieness Transanal re-exci⁃sion following Endoscopic removal of malignment rectal polyps[J].Int Colorectal Dis,2009,24,531.

[3]Kosmider S,stallat DL,Fiell K,et al.Preoperative instigation for metastasis stating of colon and rectal Cancer acrosis multiple cen⁃ter-what is current practice colorectal[J].Dis,2009,11：292.

[4]Heger Ny.Local excision of cancer of the rectum[J].Dis Colon Rectum,1983,26：149.

[5]Suppriah A，Maslekar S，Albai A，et al.Transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer：time for trial[J]? Colorectal Dis,2009,10：314.

[6]Bader FG,Roblick UJ,Oevermann E,et al.Radical surgery for colorectal cancer anachronis or Oncologic necessity[J]? Int J Colorectal Dis,2008,23：401.

[7]万德森，陈功，孔令亭,等，NCCN肿瘤临床实践指南（中译版）——直肠癌[C].第2版.广州：广东省抗癌协会大肠癌专业委员会：2010.

[8]Fazio vw.Synposium Local curate Treatment of rectal cancer Int[J]J Colorectal Dis，1991，6：66.

[9]Ang cw,Dawson R,Hell C,et al The diagnostic value of Digital rectal examination in primary Care for palpable rectal tumor[J].Colorectal Dis,2007,10：789.

[10]Thumbe V Iqbel M,Bhalerao S.Accuracy of digital rectal ex⁃amination in the estimation of height of rectal Lesion,[J].Tech Coloproctal,2007,16：111.

[11]Daniels I R,Fisher SE,Heald RJ,et al.Accurate Staging selec⁃tive preoperative Therapy and optimal surgery outcome in rectal Cancer a review of the recent evidence[J].Colorectal Dis,2007,9：290.

[12]Doonebosch PG,Bronkhorst PjB,Hop Wcj,et al.The role of endoreatal ultrasoccnd in Therpeutic Decision–Marking for Local VS.Transabdominal Resection of rectal Cancers[J].Dis Colon Rec⁃tum,2008,51：38.

[13]Brown G,Davies S,Williams GT,et al..Effectiveness of preoper⁃ative staging in Rectal Cancer：Digital rectal examination,endolu⁃minal ultrasound or magnetic resonance imaging[J].Br J Cancer,2004,91：23.

[14]Tamerisa R,Itsuchi A,Bhutani M S,et al.Endoscopic Ulrra⁃sound in The diagnosis staging and management of Gratrointestinal and adjacent maligrance[J].Med clinc N Am,2005,89：139.

[15]Youssef H,Collantes EC,Rashid SH,et al.Rectal Cancer in⁃volved circumferential resection margin a root cause analysis[J].colorectal Dis,2009,11：470.

[16]Warmath JR,Herline AJ.New Technologies in Rectal Cancer managment Semin[J].Colon Rectal Surg,2005,16：91.

[17]Kulkarni T,Gollins S,Maw A,et al.Magnetic resonance imaging in rectal cancer downstaged using neoadjuvant chemoradiation：ac⁃curacy of prediction of tumor stage and circumfertial resection mar⁃gin status[J].Colorectal Dis,2008,10：479.

[18]Arulampalam T,Sizer B,Lacey N,et al.MRI for the assess⁃ment of Locally.advancel rectal Cancer a window of opportunity[J].colorectal Dis,2010,12：269.

[19]The MERCURY study Group.Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rec⁃tal Cancer：Prospective observation study(see comment)[J].BMj,2006,333.

[20]You Ny ,Baxder NN,Stword A,et al.is the increasing for stage rectal Cancer in the United states Justfied[J]?Ann Sury,2007,254：726.

[21]Bentrum Dj,Okahe S,Wong WD,et al.T1 adenocorcinoma of the rectum trnnanal excision or radical[J].Surg Ann Surg,2005,24：472.

[22]Maslekar S,Pillinger SH,Sherma A,et al Transanal endoscopic Microsurgery(TEM)costing in rectal cancer[J].Colorectal Dis,2006,8：315.

[23]Floyd N D,Saclarides Tj：Transanal microsurgery resection of p T1 rectal Cancer[J]Dis Colon Rectum,2006,49：164.

[24]Christoforidis D,Cho H-M,Dixon MR,et al.Trnnsanal endo⁃scopic Microsurgery versus conventional transanal exciosion for pa⁃tients with early rectal cancer[J].Ann surg,2009,249：776.

[25]Moorejs JS,Cataldu PA,Osler T,et al.Transanal endoscopic microsurgery is more effective Than Tranditional excision for resec⁃tion of rectal massca[J].Dis Colon Rectum,2008,51：1026.

[26]Madbouly KM,Remzi FH,Erkek BA,et al.Recurrence after Transanal excision of T1 Rectal Cancer should we be Cancern[J]?Dis Colon Rectum,2005,48：717.

[27]Min BS,Kim NK,Ko YT,et al.Long–term oncologicResultsof patients with distal rectal Cancer Treated by Local excision with or without adjuvant Treament[J].Int J Colorectal Dis,2007,22：1325.

[28]Lebedyev A.Tolchinsky H,Rabow M,et al.Long-term result of Local excision for T1 rectal carcinoma：The experience for two colorectal units[J].Tech coloproctol,2009,13：231.

[29]Endreseth BH,Myrvold HE,Romundstal P,et al.Transanal exci⁃sion VS MaJor Surgery T1 rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2005,48：1380,

[30]Hahnloser SD ,wolff BG,Larson DW,et al.immediate radical re⁃section after Local excision of rectal Cancer：an oncologic compro⁃mise[J]?Dis colum Rectum,2005,48：429.

[31]Lezoche E,Guerieri M,Pagnini AM,et al.Transanal endoscop⁃ic Microsurgery VS tatal mesorectal laparoscopic resection of T2N0 Low rectal Cancer after neoadjuvant Treatment[J].Surg En⁃dose,2005,19：751.

[32]Fujita s,yomanmoto S,AKaus T ,et al.outcome of Patients with clinic stageⅡorⅢrectal Concer Treated without adjuvant radiotherapy[J].Int J Colorectal Dis,2008,23：1073.

[33]Kitajima K,Fujimori T,Fujij s,et al.Correlation Between Lymph node metastasisi and depth of submmcosal invasion in sub⁃mucosal invasive colorectal carconama：a Japanese colloborative study[J].J Gastrointerol,2004,39：534.

[34]Derici H,Unalp HR,Kamer E,et al.Multivisceral resections for Locally adranced rectal Cancer[J].Colorectal Dis,2007,10：453.[35]Maizlin ZV,Bromn JA,Genhee SO,et al,An CT Replace MRI in Preoperative Assessment of the Circumferential Resection Mar⁃gin in Rectal Cancer[J].Dis Colon Rectum,2010,53：308.

[36]Duek SD,Issa N,Hershko DD,et al.Outcome of Transanal En⁃doscopic Microsurgery and adjovant Radiotherapy in patients with T2 Rectal Cancer[J].Dis Colon Rectum,2008,51：379.

[37]Srinivasaiah N,Jeseph B,Mackey P,et al.How do We manage early rectal cancer?A national questionnaire survey among mem⁃bers of the ACPGBI after The preliminaryResultsof the MRC CRO7/NCIC CO16 randomized trial[J].colorectal Dis,2007,10：357.

[38]Bosset jF,Collette L,Calais G et al.chemo-therapy with preop⁃erative radiotherapy in rected Cancer[J].N Engl j Med,2006,355：1114.

[39]Tsai BM,Finne co,Nordenstam jF,et al.Transanal Endoscop⁃ic Microsurgery Trentmantent of rectal Tumors：outcomes and Rec⁃ommendations[J].Dis Colon Rectum,2010,53：16.

[40]Steel SR,Mellgren A.outcomes after Local excision for Rectal Cancer[J].Semin Colon Rectal Surg,2008,19：20.

R735.3+7

A

1007-6948(2011)01-0016-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.005

天津市南开大学人民医院结直肠外科(天津 300121)