何海燕,朱京慈,彭 娜,王淑琼,刘 红,宋佶芳

化疗是肿瘤治疗的重要手段,化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时,也破坏其他新陈代谢旺盛的组织细胞而出现一系列毒性反应,其中最常见的是消化道毒性反应,常表现为食欲减退、恶心、呕吐等症状[1,2]。这些症状不仅直接影响病人的营养状态、躯体功能和生活质量,也影响病人的治疗依从性,使许多病人延缓治疗、减量治疗或中途停止治疗。症状管理是减轻病人痛苦,提高治疗依从性的重要途径。目前有关化疗消化道症状管理的研究多集中于单个症状(如恶心、呕吐、腹泻)的描述和干预[3-6],对消化道整体症状缺乏深入探讨。本研究旨在调查分析肿瘤化疗病人整个消化道症状的发生频率及严重程度,为化疗病人消化道症状管理提供依据。

1 对象和方法

1.1 调查对象 样本来源于2010年1月—10月重庆和成都4所综合性医院肿瘤科住院病人,应用目的抽样方法。纳入标准:正在实施静脉化疗的肿瘤病人;病情稳定;年龄≥15岁,能与医护人员正常沟通。分批测试650例病人,收回有效问卷600份,有效率为 92%。其中男 339例,女 261例;年龄15岁～83岁(53.77岁±12.85岁);肺癌 146例,鼻咽癌66例,大肠癌 57例,乳腺癌49例,食管癌45例,恶性淋巴瘤 41例,子宫颈癌34例,卵巢癌32例,胃癌30例,急性白血病19例,头颈部癌(鼻咽癌除外)15例,软组织肉瘤11例,原发性肝癌6例,胰腺癌4例,其他45例;肿瘤临床分期:Ⅰ期33例(5.5%),Ⅱ期159例(26.5%),Ⅲ期190例(31.7%),Ⅳ期197例(32.8%),其他(未进行临床分期)21例(3.5%)。应用频率≥10%的化疗药物有耐达铂、顺铂、紫杉醇、奥沙利铂、氟尿嘧啶、多西紫杉醇、替加氟、环磷酰胺、吉西他滨。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 采用化疗消化道症状调查问卷。问卷设计参考国外肿瘤症状量表[7,8],根据化疗消化道症状或毒副反应的相关文献筛选常见症状条目,并通过对临床肿瘤和消化专家以及化疗病人的问卷调查和半结构式访谈进行条目优化和调整;最后调查内容包括以下13项症状:恶心、呕吐、食欲减退、味觉异常(如口淡无味、口苦、口酸、口咸等)、口腔/咽喉干燥、口腔/咽喉疼痛、吞咽不适(如吞咽疼痛、吞咽梗阻等)、呃逆、胃灼热(胸骨后或剑突下烧灼感)、胃/腹胀、胃/腹痛、便秘、腹泻;要求病人根据自己过去24 h中症状最严重的程度对各症状进行Likert5点评分(没有、轻度、中度、较重、非常重),13个项目总分0分～52分。问卷正式使用前进行了信度、效度的评估,其内部一致性信度系数 Cronbach'sα为0.82。

问卷调查中,对符合纳入标本的病人进行解释,遵循知情同意的原则;问卷由病人自行完成,有阅读困难者,由研究者按内容询问完成。另外,还收集病人的性别、年龄、疾病诊断与分期、临床用药等基本情况。

1.2.2 统计学方法 用SPSS 13.0软件进行资料的描述性统计。

2 结果

2.1 化疗病人消化道症状发生率和严重程度评分 病人消化道症状总分为0分～38分(8.46分±6.65分);各症状发生率11.8%～77.5%,居前6位的症状依次为食欲减退、口腔/咽喉干燥、恶心、味觉异常、呕吐、便秘(发生率>40%),其中食欲减退最常见;胃灼热、口腔/咽喉疼痛、腹泻发生率<20%。严重程度评分前6位与发生率前6位的项目相同,只是排序有差异。见表1。

表1 化疗消化道症状发生率与评分(n=600)

2.2 化疗病人消化道症状严重程度各水平分布 症状严重程度各水平(轻度1分,中度2分,重度3分～4分)统计结果见图1,轻度症状中居前6位的是口腔/咽喉干燥213例(35.5%)、食欲减退194例(32.3%)、味觉异常169例(28.2%)、恶心159例(26.5%)、胃/腹胀129例(21.5%)、便秘126例(21.0%);中度症状中食欲减退148例(24.7%)、恶心 97例(16.2%)、味觉异常94例(15.7%)、呕吐 81例(13.5%)、口腔/咽喉干燥 78例(13.0%)、便秘69例(11.5%)排前 6位;重度症状中前 6项是食欲减退123例(20.5%)、恶心74例(12.3%)、味觉异常 65例(10.83%)、呕吐 60例(10.0%)、口腔/咽喉干燥54例(9.0%)、便秘48例(8.0%)。

图1 化疗病人消化道症状严重程度各水平分布示意图

2.3 化疗病人消化道症状数及频次 化疗病人患有4.87种±2.78种症状,无任何消化道症状者仅30例(5.0%),1种症状者为45例(7.5%),2种症状者为52例(8.7%),3种症状者为74例(12.3%),4种症状者为70例(11.7%),5种症状者为82例(13.7%),6种症状者为93例(15.5%),7种症状者为60例(10.0%),8种症状者为33例(5.5%),9种症状者为28例(4.7%),10种、11种症状者为 11例(1.8%),12症状者为8例(1.3%),13种症状者为3例(0.5%)。其中≥2种症状者为525例(87.5%);3种～7种症状者为379例(63.2%),≥10种症状者有33例(5.5%)。

2.4 化疗病人消化道症状组合 对发生率最高、程度最重的前6项症状进行症状组合与分布分析。见表2。

表2 化疗病人消化道症状组合与分布

3 讨论

既往对肿瘤化疗消化道症状的研究中,针对整个消化道多症状的报道很少。本研究调查的症状涵盖了肿瘤化疗最常见的13种消化道症状,解剖上包括了口、咽、食管、胃、肠整个消化道,内容上包括饮食摄入、口咽感知、胃肠消化与排泄等多个方面,对于不同种类不同化疗方案的肿瘤病人均具有普遍性和代表性,避免了只关注其中一两种症状而忽略其他症状。

化疗病人消化道症状发生率高,往往是多种症状并存。本次调查的600例静脉化疗病人只有5.0%的病人未报告任何症状;只报告1种症状的病人为7.5%,其他病人则存在两种或多种症状;超过50%的病人存在5种或5种以上症状。病人症状数不同,除与使用的药物和剂量有关外,病人的个体差异也是重要原因,例如5-H T3受体的基因多态性可能是病人恶心、呕吐差异的重要原因[9]。在症状程度分布中,轻度多见,其次是中度和重度,与国外部分研究结果一致[10,11],表明多年来国内外的医护人员在化疗消化道症状管理方面做了大量的工作,合理的症状预防性用药、健康指导、生活护理等有效地减轻了病人的症状反应。

本研究中,食欲减退、口腔/咽喉干燥、恶心、味觉异常、呕吐、便秘无论是从症状发生率、严重程度评分,还是中度、重度症状频次分布中均位居前6项,是化疗消化道主要症状。国外对肿瘤病人消化道症状的调查中发现最常见的7项症状中也包括这6项,只是发生频率排序略有不同[12]。在这6项症状的组合中,多以两种或多种症状组合的形式出现,例如食欲减退与恶心和呕吐,食欲减退与口腔/咽喉干燥和味觉减退等组合。原因可能是这些症状具有相同的病理、生理机制,很少单一发生、多以症状群的形式出现,也可能是一个症状引起了其他症状、有些症状之间无法截然分开等[13]。

本调查中,食欲减退最常见也最严重。据报道,其与口腔/咽喉干燥、味觉异常、恶心、呕吐等症状密切相关,相互影响[14]。恶心、呕吐仍是病人最惧怕的症状,其治疗研究始于40多年前,近20年因选择性5-H T3受体拮抗剂的出现而取得重大突破[15];据报道,化疗中合理的运用止吐药物可以预防70%～80%的恶心、呕吐[16],但恶心、呕吐仍困扰着许多化疗病人[17];本次调查中恶心、呕吐的发生率分别是 55.0%、41.0%,比进展期肿瘤病人的发生率36%、23%高[12],这说明化疗中恶心、呕吐控制依旧不理想;临床工作中,需结合病人的个体特点,联合使用止吐药,及时调整用药方案,提高症状控制率。便秘在化疗病人中也很常见,这与化疗病人的饮食结构以及持续静脉输液、疲乏等使活动受限有关;另外,便秘的发生更多的是化疗药和止吐药的副反应,如5-H T3受体拮抗剂和长春碱类化疗药[18]。

化疗病人中,产生这些消化道症状的主要机制是化疗药物引起体内多种细胞因子异常、整个消化道黏膜受损、胃肠功能紊乱所致[19-22];消化道症状又与病人的饮食摄入、营养状态、生活质量、疾病预后等密切相关[14];因此,需要对化疗病人进行全面的消化道症状管理,例如化疗实施前对病人的口腔黏膜、胃肠功能、机体营养状态等进行评估和调整,化疗过程中通过合理的用药,科学的饮食指导,积极的口腔护理、心理支持、营养补充等减轻病人的消化道症状负荷和身心痛苦。

综上所述,消化道症状在化疗病人中非常普遍;食欲减退、口腔/咽喉干燥、恶心、味觉异常、呕吐、便秘是化疗引起的消化道最常见也往往是最严重的症状,可以作为临床观察的重点,同时结合药物特异性症状;大部分化疗病人同时存在多种消化道症状,症状负荷重,需要医护人员更多的关注、制定更完善的临床管理方案,以改善症状的发生发展和预后。另外,化疗引起的消化道症状存在个体差异,这提示医护人员在临床工作中,应积极探索症状的个体化药物治疗和管理方案。

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