周 娟,王仙园,李雪薇,程 琳

现代战伤救治提倡战场伤员快速转运后送,尽早得到专科性救治,这样列车转运伤员的时机提前、重伤员增多,列车上实施伤情处理和紧急救治的医疗任务也会大大增多。心肺复苏(cardiopu lmonary resuscitation,CPR)抢救术是危重伤病员恢复呼吸心跳最重要的急救措施,实施心肺复苏术的效果,直接关系到挽回伤病员生命的救治效果,由于列车的颠簸、抖动、振动和狭窄的环境,都将影响心肺复苏术的有效实施,从而影响伤员救治效果。因此,对列车上心肺复苏术的研究非常必要。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料 美国生产的供心肺复苏使用,并具有实施参数、自动判断、记忆、输出功能的CPR-D安妮模型;《2005国际心肺复苏和心血管急救指南》。

1.2 方法

1.2.1 培训 挑选20名工作5年以上的临床护士,按照《2005国际心肺复苏和心血管急救指南》要求进行心肺复苏技术训练,直到人工呼吸和胸外心脏按压正确率达到100.00%;采用训练的技术在开动的特快列车上对安妮模型进行心肺复苏(以下简称为改进前操作),对实施心肺复苏的各项参数进行评价;根据列车上的心肺复苏参数指标,分析实施过程中出现的问题,研究改进方法;再用改进后的心肺复苏技术在列车上对安妮模型进行操作(以下简称为改进后操作),并评价复苏效果。陆地上、列车上改进前后操作者和评价人员完全相同。

1.2.2 心肺复苏方法 均采用单人心肺复苏的方法。人工呼吸与胸外心脏按压比例为2∶30,反复 5次为 1个训练周期,以吹气开始至结束,即1个训练周期吹气 12次,按压 150次。

心肺复苏技术流程:判断心搏停止、呼吸停止、心前区叩击、开放气道、口对口人工呼吸、胸外心脏按压。

陆地上人工呼吸与胸外心脏按压方法(简称陆地上操作法):人工呼吸时在伤员口鼻盖一单层纱布,仰头抬颈,用压前额手的拇指、示指捏紧伤员鼻孔,深吸一口气,双唇紧贴并包绕伤员口唇,用力吹气,吹气完毕,松开捏鼻孔的手,操作者侧转换气,观察伤员被动呼气,再深吸一口气反复进行。胸外按压时操作者站于伤员一侧,用靠近伤员足侧手根部置于伤员胸骨中下1/3交界处,手指翘起不接触胸壁,另一手掌根部置于此手的手背上,手指并拢,双臂位于胸骨正上方,双肘关节伸直,利用上身重量垂直下压,然后迅速放松,放松时手掌不离开胸壁,反复进行。

列车上改进前操作法:同陆地上操作法。

列车上改进后操作法:操作者站于伤员一侧,两脚分开,前一只脚站于伤员肩部的位置,后一只脚站于腰部的位置,前脚斜侧与床边,后脚垂直于床沿;人工呼吸时操作者侧身45°,弓腰,重心放在斜侧的脚上,吹气时侧身 60°,前手肘支撑于床面,形成支撑点,其他方法与陆地上操作法一致;胸外心脏按压时将朝头部的脚略后收并垂直于床缘,两脚处于平行状态,双膝弯曲紧靠床沿,其他方法与陆地上操作方法一样;再次吹气时前脚向前迈上一小步,到达伤员肩部位置,操作者侧身弓腰。

1.2.3 评价指标 对每位操作者评价1个周期的指标。人工呼吸的评价参数:平均吹气量,每分钟平均次数,每分钟吹气量,吹气总次数,正确次数,正确率,吹气太多、太少、太快次数。胸外心脏按压的评价参数:平均按压深度,每分钟次数,平均速度,总次数,正确次数,正确率,按压太深、太浅次数,手的位置,按压后手的状态。

1.2.4 统计学方法 采用SSPS13.0软件进行统计学分析。计量资料进行方差分析,计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 陆地与列车上改进前后人工呼吸评价指标比较(见表1)

表1 陆地与列车上改进前后人工呼吸评价指标比较

2.2 陆地与列车上改进前后胸外心脏按压评价指标比较(见表2)

表2 陆地与列车上改进前后胸外心脏按压评价指标比较

3 讨论

3.1 列车上实施心肺复苏正确率低的原因 护士在陆地训练后,经考核均达到《2005国际心肺复苏和心血管急救指南》的专业考核标准,人工呼吸和胸外心脏按压正确率均达到100.00%。采用相同的方式在开动的列车上进行心肺复苏,人工呼吸的正确率为47.50%,胸外心脏按压的正确率为61.43%,与陆地上100.00%的正确率比较差异均有统计学意义(P<0.01),且达不到正确有效的要求,心肺复苏操作正确率低与实施抢救的列车环境有关。狭小的环境使施救护士随意靠近伤员头部困难(列车上茶几占据了空间位置),列车的颠簸、晃动,吹气时出现口与口之间漏气和吹气不稳定现象。吹入的气量不稳定,太多占总吹气次数的2.08%、太少占总吹气次数的23.75%,主要是气量偏少;吹气的节律不稳,太快占总吹气次数的26.67%。吹气节律过快,肺部扩张后弹性回缩没有到位,肺内原有的气体没能完全排出,紧接又吹入气体,再加上吹气量太少,两者都会严重影响人工呼吸的有效性。就列车上的胸外按压而言,经过陆地训练之后,胸外心脏按压的节律正确、稳定,平均为 102.90/min,按压的部位和手法也都正确,与陆地比较差异无统计学意义。但是按压的深度与陆地上比较差异有统计学意义(P<0.01),出现按压深浅不稳定状况,按压太深占总按压次数的0.30%、太浅 38.27%,主要问题是按压太浅,达不到按压要求。列车上进行心肺复苏时出现吹气量不稳定、吹气节律不稳定、按压深度不稳定等现象,说明仅按照陆地上技术要求是不够的,应分析问题产生的原因,研究列车上相应的心肺复苏技术方法。

3.2 列车上心肺复苏技术方法的改进陆地上护士实施心肺复苏不受空间限制、可随意移动身体完成人工呼吸与胸外按压之间的交替,而列车上空间狭小、颠簸、摇晃会造成施救者身体不稳定和不适。

3.2.1 人工呼吸方法改进 列车上进行人工呼吸随意移动体位会卡在茶几边,实施的体位极为不便,口对口时没有支撑点,施救者低下头后身体包括头部晃动明显,吹气时不容易抱住伤员口唇,吹气量和节律控制不好,抬头观察胸部时感头晕,要提高人工呼吸正确率的方法就是找到支撑点保持施救者身体稳定。因此,列车上人工呼吸技术的改进,就是在原有方法的基础上增加施救者站立姿势和形成身体支撑点要求。即两脚从伤员肩部到腰部分开,一是为了降低身体重心,增加身体稳定性,二是不需移动身体,只需改变身体重心就可完成人工呼吸和胸外按压两个部位的交替操作,避免随意移动体位带来的操作不便;以及靠近头顶部的手肘部靠于床面形成支撑点,增加吹气时身体和头部的稳定性,利于吹气量和节律的控制。改进后的人工呼吸技术方法增加了吹气量和节律的稳定性,无吹气太多现象,吹气太少、太快由 23.75%、26.67%分别下降为2.92%和5.00%,操作正确率达到92.08%,基本达到抢救要求,与列车上改进前比较有显著提高(P<0.01)。

3.2.2 胸外心脏按压方法改进 列车上实施胸外心脏按压也需要保持施救者身体稳定,改进的技术方法是在原要求的基础上降低身体重心、双腿与床沿形成支撑点。施救者两脚分开大于肩宽,同时腿部紧靠床沿,形成支撑点,由于列车上床面距离车厢地面仅40 cm(病床与地面距离70 cm左右),支撑点上下距离差距太大,身体的稳定性差,需要施救者双膝弯曲,降低支撑点上部的高度,增加身体稳定性。施救者在自身稳定的情况下,胸外按压深度的控制能力与列车上改进前比较明显提高(P<0.01),与陆地上比较差异无统计学意义,按压太浅的次数由改进前的38.27%下降到3.27%,正确率达到96.27%,符合抢救要求。列车上改进后人工呼吸、胸外按压正确率与陆地上比较仍有差距,要提高改进后技术方法的实施效果,也需要训练。国外有报道显示,为了提高转运途中的生命救护技能,护士要进行2 d的转运环境护理技能训练[1]。

改进后的心肺复苏技术方法,基本上达到了列车上实施抢救的要求,形成了列车上适应性心肺复苏技术方案。研究列车上适应性心肺复苏技术,一方面提高列车上的抢救成功率,另一方面形成今后护理人员转运途中护理技术训练方案,提高列车上心肺复苏救护技能。

[1] Page NW.Development of an advanced life support patien t transfer training program[J].M il M ed,2000,165(11):821-823.