肖永红 张翠敏 朱贵东

肺癌患者生存质量影响因素的通径分析*

肖永红1张翠敏2朱贵东3

目的探讨肺癌患者生存质量的影响因素，以采取有效手段，提高患者的生存质量。方法 应用FACT-L(4.0)中文版生存质量调查表，对164例肺癌存活患者的生存质量进行测评，应用通径分析方法，对其生存质量影响因素进行分析。结果 肺癌患者生存质量平均得分为101.58±26.92。通径分析结果表明，手术治疗是肺癌患者生存质量的主要影响因素，性别通过对生存时间的影响间接作用生存质量，患者的年龄和放疗直接影响生存质量，TNM临床分期、手术、化疗既可以影响生存时间又能影响生存质量。结论 性别、年龄、临床分期和不同治疗方法均会不同程度地影响肺癌患者的生存质量，提示提高早期诊断率，采取以手术为主的综合治疗，能有效地提高肺癌患者的生存质量;在错过手术机会的晚期病人，适当放化疗，亦能改善患者的生存质量。

肺癌 生存质量 影响因素 通径分析

*：唐山科学技术研究与发展课题(09200232C)

1.河北联合大学科技处(063009)

2.河北省滦县卫生局

3.河北省滦县疾病预防控制中心

肺癌是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，对于肺癌这种预后较差、病死率较高的疾病，在没有更有效的临床治疗手段和措施的前提下，改善患者生存质量(quality of life，QOL)就成为治疗的主要目的。生存质量是反映患者生理状况、心理状况和社会生活状况的一个综合性指标，它的变化不仅受患者健康状况的影响，而且受社会生活环境和医疗保健措施的影响。因此本研究采用肺癌患者生存质量测定量表FACT-L(4.0)中文版，评价肺癌患者的生存质量，并采用通径分析的方法揭示各因素之间的相互关系，探讨肺癌患者生存质量的影响因素，以采取有效手段，提高患者的生存质量。

资料与方法

1.研究对象

收集某市4所三级甲等医院，自2001年1月1日～2003年12月31日期间经病理学或/和细胞学或/和临床确诊为原发性肺癌的住院病例现存活者164例作为研究对象。调查的164肺癌患者中，首次确诊时年龄最小22岁，最大73岁，平均年龄(54.3±10.8)岁;其中男114例、女50例，男女之比为2.28：1;职业分布中工人65人，农民62人，干部37人;在婚156例，未婚、离婚及丧偶8例;城市99例，农村65例。TNM分期以Ⅰ、Ⅱ期为早期共104例，Ⅲ、Ⅳ期为晚期共60例;经手术治疗+放化疗93例，非手术治疗71例。

2.研究方法

(1)生存质量调查 采用肺癌患者生存质量测定量表FACT-L(4.0)中文版，由统一培训的医学专业人员对164例原发性肺癌患者进行直接访问式进行问卷调查。内容包括：①患者一般情况，包括患者性别、年龄、职业、婚姻状况、住址、家庭月人均收入(按月平均收入低于800元、800～1 200元、1 200元以上)等;②临床病例资料，包括临床TNM分期及治疗情况等，TNM分期按1997年国际抗癌联盟(UICC)标准进行术后分期，T指原发肿瘤(tumor)、N指淋巴结(node)、M指远处转移(metastasis);③生存质量内容，其共分为6个领域44个条目。包括生理状况、社会/家庭状况、与医生的关系、情感状况、功能状况、附加关注。本研究所用量表具有较好的信度、效度、反应度及可行性〔1〕。

(2)统计学方法 应用SPSS 11.5统计学软件包，采用通径分析(path analysis)方法探讨肺癌患者生存质量的影响因素。以生存质量总分(Y2)作为内生变量，其他影响因素为外生变量，初步考虑的外生变量有性别、年龄、职业、婚姻状况、住址、家庭月人均收入，采用多元线性回归方法进行拟合〔2〕，选入外生变量及其赋值见表1。需拟合的通径分析模型如下：

式中：Pi，j为通径系数，Ui为剩余通径系数。U2为剩余决定系数，U2=1-R2(R2为回归方程决定系数)，因变量Y采用Linear回归分析。

表1 主要影响因素及赋值

结 果

1.肺癌患者生存质量状况

肺癌患者生存质量总分为(101.58±26.92)分，生理状况、社会/家庭状况、与医生的关系、情感状况、功能状况、附加关注各条目得分见表2。

表2 肺癌患者生存质量得分情况

2.多元回归分析

以生存质量总分(Y2)为因变量进行多元回归分析，将初步考虑的外生变量(自变量)引入模型，根据标准回归系数大小，对生存质量总分的主要影响因素依次为手术治疗、生存时间、临床分期、化疗、年龄、性别、放疗，见表3。

表3 肺癌患者生存质量的多元回归分析

3.通径分析

(1)拟合通径模型及建立初步网络通径图

根据已往的资料和专业知识确定各变量在因果系统中的位置和关系，利用逐步多元线性回归拟合通径模型，见图1。

图1 肺癌患者生存质量通经分析图

统计模型：

以上拟合方程均有统计学意义(P＜0.001)，模型拟合较好，R2(决定系数)为0.355、0.609，表明因变量变异的35.5%、60.9%可以用进入方程的各因素解释。

(2)通径模型的效应分解

通径系数为标准偏回归系数，各个通径系数差异都有统计学意义(P＜0.05)，见表4。从通径系数看，手术、临床分期、化疗等因素对肺癌患者生存质量影响较大。

表4 影响肺癌患者生存质量各因子的通径系数

讨 论

随着生物-心理-社会医学模式的转变，人们逐渐意识到，医疗的目的不应仅仅停留在延长患者的生存时间，更应该注重生存的质量。目前，肺癌的发病率及死亡率均在不断上升，已成为全球癌症死亡率的首位〔3，4〕。肺癌患者自然生存期短，虽然近年来在肺癌临床治疗方面有较大进展，但多数患者的预后不乐观，除早期手术切除外，大部分中晚期患者中位生存期难以超过10个月，5年生存率低于10%〔5〕，因此如何改善肺癌患者的生存质量就成为治疗时必须考虑的另一目标。

近年来，对肺癌患者生存质量影响因素的研究，多采用多元回归的方法。但一般多元分析方法只能揭示自变量对因变量的直接影响。而通径分析是从定量的角度建立模型来探索和分析系统内变量间复杂因果关系的一种统计方法，可以探讨各影响因素之间的联系以及它们对肺癌患者生存质量的影响过程，能表达一些通过中间变量起作用的间接影响生存质量因素。

本文应用通径分析探讨肺癌患者生存质量的影响因素，结果显示，性别间接影响患者的生存质量。女性肺癌在基因、代谢和激素水平上与男性肺癌存在显著差异，其流行和临床特点及对治疗的反应均不同于男性〔6〕。另外，女性容易寻求社会支持、降低癌症带来的压力和冲击的特点，造成女性生存质量高于男性。

患者的年龄和放疗直接影响生存质量。患者的年龄与生存质量呈负相关，随着年龄的增长，肺癌患者的生存质量总分逐渐下降。原因可能是年龄的增长使患者机体的各项功能逐渐趋于老化，免疫调节机制下降，机体对于疾病的防御机制减弱，由此影响到患者的生存质量。有报道〔7〕，随着年龄的增长，肺癌患者的生存质量总分、生理指标、心理指标和其他指标都逐渐下降。放疗因素是生存质量总分的影响因素，放疗在对生存期无作用的情况下，明显改善患者的生存质量。放疗作为肺癌的主要治疗手段之一，对肺癌患者的疼痛、呼吸困难等临床症状方面起到改善作用，使患者对治疗更有信心，从而提高患者的生存质量。

TNM临床分期、手术、化疗既可以影响生存时间又能影响生存质量，即它们除了直接影响生存质量外，还能通过对生存时间的作用对生存质量产生间接影响。其中临床分期与生存时间、生存质量均呈负相关，即临床分期越晚，生存时间越短、生存质量越差。临床分期反映了肿瘤生长的不同时段，代表着病情程度。肺癌的分期对于确定手术、选择手术方式、预测生存时间及评估后果都非常重要。手术治疗、化疗与生存时间和生存质量均呈正相关，表明手术治疗、化疗不仅延长生存时间，而且能改善患者的生存质量。研究显示，手术治疗是生存时间的最大影响因素，同时也是生存质量的最大影响因素。当前手术切除治疗仍然是最主要的治疗方法，对于病变局限的早期患者来说，手术甚至提供了治愈的机会，不少病人尤其是病灶局限者，手术后可以维持良好的生存质量，可长期无病生存。由于肺癌的早期诊断尚有困难，大部分病人在确诊时已失去了行根治术的机会，因而，化疗在肺癌的治疗中占有越来越重要的地位。越来越多证据表明，化疗不仅能延长生存时间，而且能显著提高生存质量〔8〕。

生存时间与生存质量之间的研究结果显示，生存时间与生存质量呈负相关，随生存时间延长，肺癌患者的生存质量是下降的。限于目前的医疗水平，除少数早发现的患者可以通过手术治疗可以治愈外，大多数患者随着病程的延长，高额的医疗费用、治疗的毒副作用，使患者心理、生理等各项功能及临床症状降低，导致其生存质量逐渐下降。因此如何提高肺癌患者生存质量，延缓病程进展，仍是目前临床工作的难点之一。

1.万崇华，张灿珍，宋云龙，等.肺癌患者生存质量测定量表FACT-L中文版.中国肿瘤，2000，9(3)：109-110.

2.张文彤.SPSS统计分析高级教程.北京：高等教育出版社，2004.

3.张伟东，苗树军.我国恶性肿瘤死亡率流行病学特征分析.中国健康教育，2009，25(4)：246-248.

4.Tonani M，Carvalho EC.Cancer risk and preventive behavior：persuasion as an intervention strategy.Rev Lat Am Enfermagem，2008，16(5)：864-870.

5.林丽珠，郑心婷.肺癌的生存质量评价.中国中西医结合外科杂志，2007，13(6)：514-516.

6.简红，廖美琳，万欢英.女性肺癌流行病学、病因学和分子生物学研究进展.中国肿瘤，2007，16(5)：311-315.

7.刘扬，李峥.肺癌化疗患者生活质量的影响因素调查.中华护理杂志，2007，42(1)：37-41.

8.夏丽，曾繁荣.老年非小细胞肺癌的化疗现状与进展.中国药业，2005，14(6)：23-25.

Path Analysis of Influencing Factors on Quality of Life in Patients with Lung Cancer

XiaoYonghong，ZhangCuimin，ZhuGuidong．HebeiUnitedUniversity(063009)，Tangshan

ObjectiveTo explore the factors influencing quality of life in patients with lung cancer，and to take effective measures to improve quality of life(QOL).Methods With FACT-L Questionnaire Chinese version 4.0，the quality of life was evaluated on the 164 lung cancer patients.The influencing factors on quality of life in patients with lung cancer were an alysed with path analysis method.ResultsThe average score of the quality of life in lung cancer patients was101.58±26.92.The path analysis demonstrated operation was themain influencing factor of the quality of life，sex had indirect effect on the quality of life by influencing survival time，age and radiotherapy had direct effects on QOL，TNM clinical stage，operation and chemotherapy had both direct and indirect effects.ConclusionQOL was affected by sex，age，clinical stage and different treatments in varying degrees.It suggested QOL could be improved by early diagnosis and combining operation，proper chemotherapy and radiotherapy could also improved QOL in patients with advanced lung cancer.

Lung cancer;Quality of life;Influencing factor;Path analysis