张蔚青 万政佐 浙江中医药大学附属广兴医院麻醉科 杭州310007

超声联合神经刺激器引导股神经阻滞中罗哌卡因的药代动力学研究

张蔚青 万政佐 浙江中医药大学附属广兴医院麻醉科 杭州310007

超声 药代动力学 罗哌卡因 股神经阻滞

随着超声成像技术的发展，近年来超声技术在外周神经阻滞的应用得以普及。Marhofer等［1］报道，在过去的10年中，使用超声引导完成的区域神经阻滞患者4 000余例，成功率近100%。但是目前关于超声引导神经阻滞时相关局麻药的药代动力学研究较少。本研究旨在通过观察罗哌卡因股神经阻滞时的药代动力学，进一步探讨超声成像技术应用于神经阻滞的优势，为临床麻醉提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组 选择符合美国麻醉师协会(ASA)分级标准Ⅰ～Ⅱ级，年龄45～75岁，体重45～80kg，术前无中枢神经系统疾病、无外周神经损伤、无麻醉穿刺点感染，肝肾功能及电解质均正常，拟行单侧膝关节镜检查术(手术时间≤1h)患者30例，采用随机数字表法分超声和神经刺激器引导组(联合组)、低浓度罗哌卡因神经刺激器引导组(低浓度组)和同浓度神经刺激器引导组(同浓度组)，每组10例。各组患者的性别、年龄、身高、体重及手术时间等基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。本研究经过医院伦理委员会批准，并取得患者知情同意。

表1 三组一般资料比较

1.2 麻醉方法 联合组患者采用超声联合神经刺激器引导行股神经阻滞，患者取平卧位，患肢足部外展，以腹股沟韧带下，股动脉外侧为穿刺点，常规消毒铺巾，使用直形探头，超声(philipsHDI-5000)探头频率在2.0～5.0MHz之间，中心位点为5MHz，在横切面上观察股静脉、股动脉及股神经，神经刺激器为MultiStim SENSOR型(产地Geisingen Germany，Pajunk)，设置起始电流1～1.5ma，频率2Hz。使用22G 50mm神经刺激针在超声声束纵轴方向进针，引导产生髌骨运动即“髌骨舞蹈”，降低阈电流致0.3MA后仍有髌骨运动或股直肌收缩，给予试验剂量0.5%罗哌卡因5mL，注药后可观察到肌肉收缩消失，无不良反应后缓慢注入0.5%罗哌卡因，超声密切观察药液的流向，若局麻药不是向神经周围扩散而流入其它部位，可在超声引导下重新轻微调整穿刺针的位置，使局麻药包裹神经，便可停止注药并记录用药总量。低浓度组患者采用神经刺激仪行股神经阻滞，注入0.375%罗哌卡因40mL。同浓度组，注入0.5%罗哌卡因40mL。

1.3 血样采集及检测 在受试者肘静脉处安放一留置针，并于注入罗哌卡因10、20、30、40、50、60、90、120、150min时取血3mL，肝素抗凝后离心，分离血浆，-20℃保存，采用高效液相色谱法测定罗哌卡因血药浓度，采用3p97软件进行药代动力学分析，计算各药代动力学参数。

1.4 统计学方法 所得数据应用SPSS for Windows Version 13.0统计软件包分析处理。正态分布的计量资料用(±s)表示，组间比较采用方差分析(ANOVA)，非正态分布的计量资料采用秩和检验;计数资料采用χ2检验，P＜0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 罗哌卡因剂量及容量比较 联合组罗哌卡因容量明显少于40mL，与低浓度组和同浓度组比较，差异有统计学意义(P＜0.05);联合组罗哌卡因剂量与低浓度组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，与同浓度组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 三组罗哌卡因剂量及容量比较(±s)

表2 三组罗哌卡因剂量及容量比较(±s)

注:与低浓度组及同浓度组比较，*P＜0.05;与同浓度组比较，△P＜0.05

组 别 n/例 容量/mL 剂量/mg联合组 10 29.7±1.7* 148.4±3.4△10 40.0±0.0 200.0±0.0低浓度组 10 40.0±0.0 150.0±0.0同浓度组

2.2 三组药代动力学参数比较 联合组血药浓度峰值(Cmax)明显小于低浓度组及同浓度组，达峰时间(Tmax)明显慢于低浓度组及同浓度组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。三组罗哌卡因平均血药浓度-时间曲线见图1。

表3 三组药代动力学参数比较(±s)

表3 三组药代动力学参数比较(±s)

注:与低浓度组及同浓度组比较，*P＜0.05

组 别 n/例 Cmax/(mg/L)Tmax/min联合组 10 1.9±0.5* 22.6±8.8* 10 2.8±0.5 14.3±7.8低浓度组 10 2.4±0.9 19.8±6.7同浓度组

图1 罗哌卡因平均血药浓度-时间曲线

3 讨论

股神经阻滞成功的关键是确保股神经结构周围局麻药的最佳扩散，传统的股神经阻滞方法为达到满意的阻滞效果，需使用大容量、较高浓度局麻药，推荐容量为20～40mL［2］，对于年老体弱的患者局麻药中毒的危险较大，已有文献报道临床剂量(75mg，1.97mg/kg)的罗哌卡因可引起中枢神经系统和循环系统毒性反应［3］。将超声成像技术应用于神经阻滞，在超声引导下可以直接看见神经结构，穿刺针的位置和局麻药扩散情况，明显提高阻滞效果，减少并发症，在下肢神经阻滞中已广泛应用［4］。本研究联合组与低浓度神经刺激器组罗哌卡因使用剂量(150mg)大体相当，但低浓度组稀释后的容量(40mL)明显高于联合组(约30mL)，阻滞完成后两组药代动力学参数显示，联合组Cmax数值低于低浓度组，Tmax长于低浓度组(P＜0.05)。徐宏伟等［5］应用相同剂量不同浓度的罗哌卡因进行腰丛坐骨神经联合阻滞时，也得出相同结果。说明应用相同剂量的局麻药，如应用大容量的稀释液，其局麻药中毒几率将高于小容量稀释液。本组结果显示，联合组局麻药使用剂量(约150mg)明显低于同浓度神经刺激器组(200mg)，药代动力学参数Cmax也明显低于同浓度组(P＜0.05)，故减少局麻药使用剂量可直接降低Cmax值。因此，降低局麻药的使用剂量及稀释后的容量可以有效的降低其Cmax值，使局麻药中毒的风险大为降低。

［1］Marhofer P，Greher M，Kapral S.Ultrasound guidance in regional anaesthesia［J］.Br J Anaest h，2005，94:7-17.

［2］Wedel DJ.Nerve block.In:Miller RD.Anesthesia［M］.5th Edition.Harcount Publishers Limited，2000:1520-1548.

［3］Dhir S，Ganapathy S，Lindsay P，et al.Case report:ropivacaine neurotoxicity at clinical doses in interscalene brachial plexus block［J］.Can J Anaesth，2007，54(11):912-916.

［4］Marhofer P，Greher P，Kapral S.Ultrasound guidance in regional anaesthesia［J］.British Journal of Anaesthesia，2005，94(1):7-17.

［5］徐宏伟，张兰，曹伟，等.相同剂量不同浓度的罗哌卡因用于腰丛坐骨神经联合阻滞的临床效果及药代动力学变化［J］.四川大学学报，2009，40(3):495-498.

2010-10-13