孙文丽 蒋蓝英 何炳荣 周智林

浙江省中西医结合医院老年病科 杭州 310003

大剂量缬沙坦治疗大量蛋白尿1例

孙文丽 蒋蓝英 何炳荣 周智林

浙江省中西医结合医院老年病科 杭州 310003

缬沙坦 蛋白尿

笔者应用大剂量缬沙坦治疗大量蛋白尿1例，疗效佳，现报道如下。

1 病历资料

患者，男性，80岁，因蛋白尿半年，加重1月于2005年8月入院。半年前患者因高血压、冠心病、糖耐量减退住我科，查尿蛋白1～2g/L，考虑：动脉硬化性肾病，曾用苯那普利、福辛普利治疗，因咳嗽明显停用，改予缬沙坦80mg1天1次，辅以利尿药控制血压，减少蛋白尿。近半年血压控制良好，而尿蛋白进行性增加，1月前查尿蛋白高达8.87g/L。入院诊断：高血压病、大量蛋白尿、冠心病、慢性阻塞性肺病、糖耐量减退。查体：T:36.5℃，P：76次/min，BP130/70mgHg（1mmHg=0.133kPa），体重87kg，眼睑浮肿，颈静脉无怒张，桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，未闻及啰音，心浊音界向左下扩大，心率76次/ min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊（-），双下肢浮肿，双侧足背动脉搏动正常。实验室检查：WBC 5.7×109/L，HGB 130g/L，血白蛋白21.9g/L，血TC 5.49mmol/L，TG 1.82mmol/L，LDL-C 3.66mmol/L，HDL-C 1.57mmol/L，BUN 6.94 mmol/L，Cr 126.4μmol/L，血尿酸 505μmol/L，血抗“O”、抗“Smith”抗体、抗双链“DNA”抗体以及类风湿因子均正常，血IgA、IgG、IgM及补体C3、C4均正常，尿κ、λ轻链均正常，24h尿蛋白8.21g/L。胸片：双肺纹理增多增粗。心电图：窦性心律、左前分支阻滞、T波改变。双肾动脉B超示：双肾动脉未见狭窄。入院后给予缬沙坦160mg，1天2次，双密达莫50mg，1天3次，氯吡格雷75mg，1天1次，辅以阿托伐他汀10mg，每晚1次，托拉塞米5mg，1天1次，同时间断输注白蛋白。治疗后6个月、1年、2年的各项指标见表1。

表1 缬沙坦治疗前后各项指标比较

2 讨 论

肾病综合征是由多种病因和多种病理类型引起的肾小球疾病中的一组临床综合征，典型临床表现为大量蛋白尿（≥3.0～3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、伴或不伴有高脂血症。主要治疗措施：抑制免疫与炎症反应，应用糖皮质激素、细胞毒性药物、环孢素A、霉酚酸酯，辅以支持、抗凝、调脂对症治疗[1]。本例患者尿蛋白8.21g/L、血浆白蛋白21.9g/L、浮肿、高脂血症，肾病综合征诊断明确。因患者年高，合并高血压病、冠心病、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病等多种基础疾病，拒绝有创检查，故病理分型不详。同时考虑到糖皮质激素及免疫抑制剂的副作用及耐受性，而未采用上述治疗措施。

肾素-血管紧张素系统（RAS）在慢性肾脏损伤的发病机制中具有重要意义，阻断RAS能够降低尿蛋白排泄率。AngII与AT1受体的结合，引起血管收缩、血压升高，刺激性系膜细胞增生，诱导转化生长因子（TGF-β）和血浆纤溶酶原活化物抑制剂（PAI-1）的生成，使肾小球细胞外基质（ECM）积聚，导致大动脉和微动脉病变，肾血流减少，肾小球滤过率下降，肾小球硬化，最终导致肾功能衰竭；AngII与AT1受体的结合改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性，蛋白排泄率升高，出现蛋白尿。缬沙坦是AT1受体拮抗剂对AT1受体的亲和力比其对AT2受体的亲和力强24000倍，能选择作用于AT1受体，从而阻断AngII生物效应，改善肾血流动力学，缓解高凝状态，起到降低蛋白尿和保护肾脏的功能[2]。近年来研究表明[3]，缬沙坦可以降低尿微量白蛋白，且大剂量（320mg/d）及超大剂量（640mg/d）的缬沙坦在降低微量白蛋白尿及大量蛋白尿的作用明显优于常规剂量（80～160mg/ d）。本例患者单用大剂量（320mg/d）缬沙坦，随访2年，尿蛋白由8.21g/d减少至0.38g/d，而血浆白蛋白由21.9g/L上升至44.9g/L，血压控制在110～140/60～80mgHg（1mmHg=0.133kPa），从而说明大剂量缬沙坦在肾病综合征中降低大量蛋白尿的有效性和可行性。

本例患者由于种种原因未予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，而单用大剂量缬沙坦显著降低了蛋白尿，为以后治疗肾病综合征大量蛋白尿提供了一条可选择的措施。

［1］陈灏珠.实用内科学［M］.第12版.北京：人民卫生出版社，2005：2157-2162.

［2］杨宝峰.药理学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2003: 228.

［3］Hollenberg NK, Parving HH, Vubertu G, et al.Albuminuria response to very high-dose valsartan in type 2 diabetes mellitus［J］.Hypertens，2007，25（9）:1921-1926.

2010-08-19

2010-08-30