胡仕其 盛 敏 朱广平 吴振华 浙江省平湖市中医院骨伤科 平湖 314200

空心钉内固定联合股方肌蒂骨瓣移植配合中药治疗中青年囊内型股骨颈骨折临床研究

胡仕其 盛 敏 朱广平 吴振华 浙江省平湖市中医院骨伤科 平湖 314200

目的：探讨空心钉内固定联合股方肌蒂骨瓣移植配合中药治疗中青年囊内型股骨颈骨折的疗效。方法：70例患者随机分为两组：空心钉内固定联合股方肌蒂骨瓣移植配合中药组（治疗组）38例和单纯空心钉内固定组（对照组）32例，比较治疗前后两组患者手术时间、术中出血量、复位质量（Garden对线指数）、骨折愈合率、股骨头坏死率、术后功能恢复程度（按Harris 髋关节功能评分标准进行评分）及血液流变学变化的差异。结果：治疗组手术时间长，术中出血量多，其复位质量、骨折愈合率及髋关节功能优于对照组（P＜0.05），股骨头坏死率低于对照组（P＜0.05）,血液流变学各项指标优于对照组。结论：空心钉内固定联合股方肌蒂骨瓣移植治疗中青年囊内型股骨颈骨折疗效优于单纯空心钉内固定，中药口服明显改善患者血液流变学。

股骨颈骨折 空心钉内固定 股方肌蒂骨瓣 中青年

股骨颈骨折是临床常见骨折之一，好发于老年人，随着我国交通、建筑等方面的发展,各种高能损伤的增多,中青年股骨颈骨折也明显增多。由于股骨头血供解剖特点，股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折的常见并发症，目前尚无理想的防治方法。2004年9月—2009年4月，我们采用空心钉内固定联合股方肌蒂骨瓣移植配合中药治疗中青年囊内股骨颈骨折并进行对照研究，现报道如下。

1 临床资料

2004年9月—2009年4月本院住院的股骨颈骨折患者70例，男38例，女32例。随机分为空心钉内固定联合股方肌蒂骨瓣移植配合中药组（治疗组）与单纯空心钉内固定组（对照组）进行对照分析。治疗组38例，对照组32例。两组患者性别、年龄及病程比较差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较 例

纳入标准：辅助检查证实为股骨颈囊内型骨折,年龄＜50岁，接受空心加压螺钉治疗和股方肌蒂骨瓣移植术的患者。排除标准：年龄＞60岁,或合并有严重其他疾病者,如骨质疏松、脆骨病等全身性疾病者,非股骨颈囊内型骨折患者。

2 治疗方法

本研究中所有研究对象手术操作均为同一组医生完成，采用硬膜外麻醉。

2.1 对照组 单纯空心钉固定术。麻醉成功后，取仰卧位，于股骨粗隆下2cm处做小切口，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，剥离部分骨膜，闭合手法复位，经C型臂机透视骨折断端见对位对线良好后，于大转子下品字形钻入3枚导针，再次C型臂机透视后见导针位置好后，拧入三枚合适长度的空心钉，冲洗切口，逐层缝合，无菌纱布加压包扎，术毕。

2.2 治疗组 空心钉内固定联合股方肌蒂骨瓣移植术。麻醉成功后，取侧卧位，选择髋关节后外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜及髋关节后侧关节囊，暴露股骨颈的骨折断端，牵引患肢使骨折端解剖复位，利用导向器呈品字形钻入三枚导针，经C型臂机透视骨折断端对位对线佳，选取合适长度空心钉，沿导针方向钻入，拔出导针。于股骨颈后侧凿取大小约为4cm 1cm 1cm 骨槽，并在骨方肌股骨的附着处凿取大小的骨块连同股方肌放入骨槽中，用一枚螺丝钉固定，冲洗切口，逐层缝合，无菌纱布加压包扎。

治疗组术后分三期予中药治疗。初期（伤后l～2周）治以行气活血法，方用桃红四物汤加味。组方：桃仁、当归、红花、牡丹皮各15g，生地黄、白芍各10g，川芎6g，甘草3g。中期（伤后3～6周）治以接骨续筋法，方用续骨活血汤加减。处方：当归尾6g、桃仁、赤芍、红花各9g，乳香、没药各10g，骨碎补、续断各15g。后期（伤后7～12周）治以补益肝肾法，方用补肾壮骨汤加味。组方：熟地黄15g，黄芪30g，威灵仙、木瓜、红花、当归各10g，山茱萸、怀牛膝、杜仲各12g，续断、自燃铜各15g。1天1剂，分早、晚2次温服。两组术后均早期进行功能锻炼。

2.3 检测指标及方法 术前及术后髋关节正、侧位X线片，术后随访7个月～5年，平均3.3年，比较两组患者手术时间、术中出血量、复位质量Garden对线指数、骨折愈合率、股骨头坏死率、术后功能恢复程度（按Harris髋关节功能评分标准进行评分）及中药治疗2个月后血液流变学变化。

2.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计学软件，采用t检验或卡方检验对两组间进行统计学分析，检验标准设定为0.05。

3 结果

3.1 疗效标准 复位质量标准参照文献［1］。髋关节功能参照文献［2］。

3.2 两组手术时间及出血量比较 治疗组较对照组手术时间长，术中出血量多，P＜0.05，见表2。

表2 两组手术时间及出血量（±s）

表2 两组手术时间及出血量（±s）

注：与对照组比较△P＜0.05

出血量/mL 415.23±11.23△90.56±5.29组别治疗组对照组n/例38 32手术时间/h 1.85±0.25△0.55±0.12

3.3 两组骨折愈合率比较 治疗组较对照组骨折愈合率高，股骨头坏死数少，P＜0.05，见表3。

表3 两组骨折愈合率与股骨头坏死率比较 例（%）

3.4 两组复位质量比较 治疗组复位质量优于对照组，P＜0.05，见表4。

表4 两组复位质量（Garden对线指数[1]）比较 例

3.5 两组髋关节功能比较 治疗组优于对照组，P＜0.05，见表5。

表5 髋关节功能（Harris评分[2]） 例

3.6 两组血液流变学各项指标比较 治疗组全血黏度、低切、红细胞比容均优于对照组，P＜0.05，见表6。

表6 血液流变学指标比较（± s ） mPa·S

表6 血液流变学指标比较（± s ） mPa·S

注：与本组治疗前比较△P＜0.05，△△P＜0.01;与对照组比较，＊P＜0.05

n/例38红细胞比容50.31±2.56 41.23±2.36△＊50.58±3.25 45.23±2.65△组别治疗组对照组32治疗前治疗后治疗前治疗后全血黏度6.25±0.38 3.25±1.21△△＊6.54±0.58 5.96±0.35高切10.68±1.25 8.68±0.64 10.98±1.23 9.58±1.35低切2.13±0.21 1.10±0.23△△＊2.03±0.12 1.98±0.13△

4 讨 论

中青年股骨颈骨质致密坚韧，其骨折多为高能量所致，骨折移位明显，股骨头颈部滋养血管损伤严重，骨折不愈合或股骨头坏死的发生率高。目前，国内外学者多采用内固定术，空心螺钉内固定为首选，由于螺纹钉的中空结构，对股骨头具有减压作用，避免了骨内高压，缓解疼痛，促进骨愈合[3]，且体积小、有良好的防旋转功能。良好的复位和可靠的内固定是中青年股骨颈骨折愈合的前提，复位质量应放在首位，Garden对线指数[1]常作为判断骨折复位质量和判断骨折预后的客观标准。空心钉内固定联合股方肌蒂骨瓣移植术属开放直视下复位，本研究显示，其复位质量明显好于单纯空心钉固定术。

股方肌骨瓣的特点有：①股方肌骨瓣止点为宽大的肌性组织，伴随血管稳定，肌蒂长度足够，血供丰富，髋关节后外侧入路充分显露股骨颈骨折后方，在凿取骨瓣的同时，处理骨碎片及骨缺损比较方便；②骨瓣层内有较多活力细胞，其本身是松质骨，成骨能力强，能促进骨折区域的血管化和成骨能力，有利于骨折本身连接，填充骨缺损区域，增强结构稳定[4]；③股骨头颈部开窗，降低了骨内压，股方肌骨瓣为一个有肌蒂和血蒂双重供血骨瓣,血供丰富，有利于骨折端的稳定与愈合，同时又为血管再生、血循环重建建立了通道。

中药治疗骨折既有活血化瘀、消肿止痛的效果，又有续筋接骨的功能。根据损伤三期辨证治法，初期由于气滞血瘀，而“血不活则骨不能接”、“瘀不去则骨不能续”，故需活血化瘀、消肿止痛，以改善骨折局部血液循环；中期“瘀肿虽消而未尽，断骨虽连而未坚”，以接骨续筋法，在活血化瘀同时加补益气血药物，以促骨痂生长；后期“久伤多虚”，中医认为，肾主骨，骨的生长有赖于肾之精气的滋养和推动，宜补气养血、补益肝肾法，加速骨折的愈合。本研究结果显示，加服中药的治疗组患者股骨颈骨折愈合率明显高于对照组。

中药对改善血液流变性有明显的效果。药理研究显示，红花能明显改善血小板的聚集[5]；当归能使动物血管外周阻力降低，血管扩张，血流量增加，缓解血液高凝状态；桃仁具有抗凝血和抗血栓作用；川芎则有降低红细胞压积，降低血黏度的作用[6]。本组结果显示，中药活血通络能明显改善局部微循环，有效预防骨头坏死。

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Effects of Hollow-screw Internal Fixation Combined with Bone Flap with Quadratus Femoris Pedicle Transplantation cooperating with Chinese Herbs on the Treatment of Intra-capsular Femoral Neck Fracture in Young and Middle-aged Patients

HU Shiqi,SHENG Min,ZHU Guangping,et al.Pinghu Traditional Chinese Medical Hospital of Zhejiang,Pinghu（314200）,China

Objective：To observe the effects of hollow-screw internal fixation combined with bone flap with quadratus femoris pedicle transplantation accompanying by Traditional Chinese medicine Taohong Siwu Decoction on the treatment of intracapsular femoral neck fracture（IFCF）in young and middle-aged patients.MethodsSeventy young and middleaged patients with IFCF were divided into two groups:38 of them

hollow-screw internal fixation combining bone flap with quadratus femoris pedicle transplantation and traditional Chinese medicine（treatment group）,and other 32 were treated by hollow-screw internal fixation alone（contrast group）.The operation time,bleeding amount,quality of reduction（Garden alignment index）,rate of bone healing,rate of femoral head necrosis,Harris score of the hip joint function,and changes of blood rheology after 2 months were compared in both groups.ResultsCompared with the contrast group,a longer operation duration,more bleeding amount in the operation,better reduction,higher rate of bone healing,higher Harris score of the hip joint function,and lower rate of femorel neck necrisis were recorded in the treatment group（P＜0.05）,as well as better improved blood rheology.ConclusionFor the intracapsular fracture of femoral neck in the young and middle-aged，combination operation may be better than simple operation.Chinese herbs may help to improve patients'blood rheology after the surgery.

fracture of femoral neck hollow-screw internal fixation muscle bone flap of quadratus the young and middle-aged

2010-06-22