050031 河北医科大学第一医院 孟亚丽 郑燕 张霞 张红真

宫颈液基薄层细胞学技术(TCT)联合阴道镜检查在宫颈病变筛查中的临床应用

050031 河北医科大学第一医院 孟亚丽 郑燕 张霞 张红真

目的探讨宫颈液基薄层细胞学技术(TCT)联合阴道镜检查在宫颈病变筛查中的临床应用价值。方法选择2008-01—2010-08河北医科大学第一医院妇科门诊宫颈病变患者570例进行宫颈病变筛查，其中300例行TCT联合阴道镜活检者为实验组，270例直接行阴道镜下取材活检者为对照组。最终以病理组织诊断为标准，比较两组间差异。结果TCT联合阴道镜下取材行病理组织检查与未经细胞学检查，单一阴道镜下取材活检，两者结果比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。TCT联合阴道镜检查与病理组织诊断阳性符合率为72.7%(218/300)，诊断CIN的特异性87.8%，敏感度48.2%；直接阴道镜下取材活检阳性率为33.0%(89/270)，诊断CIN的特异性89.0%，敏感度79.8%。结论采用TCT联合阴道镜检查能较早筛查出宫颈病变，有利于宫颈癌前病变及早期宫颈癌早诊断、早治疗，提高生存率。

液基薄层细胞学技术(TCT)；阴道镜检查；宫颈病变

在世界范围内，宫颈癌(cervical cancer)仍然是严重威胁妇女健康的主要恶性肿瘤之一。发病率居女性恶性肿瘤的第2位，仅次于乳腺癌，每年大约有49.3万的新发病例和27.4万的死亡病例，其中，亚洲占54%[1]。目前宫颈癌是唯一可以早发现、早治疗并可治愈的妇科肿瘤。进行宫颈癌前病变筛查是防治宫颈癌的关键环节。目前认为宫颈癌的发生是由量变到质变，即由子宫颈不典型增生(轻—中—重)—原位癌—早期浸润癌—浸润癌的连续发展过程，这一自然发展过程可能需经数年或几十年的演变发展。由于宫颈癌有较长的癌前病变阶段，从癌前病变即宫颈上皮内瘤变(CIN)到宫颈癌的漫长过程为临床及时诊治提供了机会，因此，早发现、早诊治以阻断宫颈癌的发生是临床工作的重点，宫颈病变的早期诊断及治疗对预防宫颈癌的发生和发展有着重要的临床价值。此项研究采用液基薄层细胞学技术(TCT)与阴道镜联合检查来筛查宫颈病变。TCT是宫颈癌及癌前病变最新的细胞学筛查方法，阴道镜通过电子放大，直接观察宫颈表面上皮的形态结构以评估病变，是宫颈病变筛查的重要手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2008-01—2010-08河北医科大学第一医院妇科门诊宫颈病变患者570例，其中300例为实验组行TCT联合阴道镜下取材活检，270例为对照组直接行阴道镜下取材活检。最终以病理组织诊断为标准，比较两组间差异。患者年龄25～68岁，中位年龄38岁。患者均无宫颈手术史。

1.2 方法

1.2.1 TCT检查采用新柏氏液基细胞制片技术，依照TBS细胞学分级作出诊断。

1.2.1.1 细胞学收集方法采用TCT检测法，用新柏氏细胞刷在宫颈鳞柱交界处均匀有力按同一方向旋转5～10圈，将采集到的宫颈上皮细胞刷入TCT保存固定液中，经TCT系统制成薄层细胞学涂片，并自动进行HE染色。由细胞学专职人员阅片，采用2001年TBS诊断分级系统。

1.2.1.2 TBS对脱落细胞的具体描述形式[2]未见恶性细胞和上皮内病变细胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM)：包括正常、病原体感染(滴虫、霉菌、细菌、单纯疱疹病毒、衣原体等)和反应性细胞改变(与下列因素有关：炎症、萎缩性阴道炎、放疗反应、宫内节育器等)。鳞状上皮细胞异常：①非典型鳞状细胞(atypical squamous cells，ASC)，包括意义不明的非典型鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)及不能除外高度病变的非典型鳞状细胞(atypical squamous cells that cannot exclude HSIL，ASC-H)。②低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)，与CINⅠ及轻度非典型增生含义相一致；HPV感染也包括在LSIL中。③高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)，与CINⅡ或CINⅢ的含义一致；也与中度和重度非典型增生及原位癌一致；HSIL不能除外早期浸润癌时，应在报告中指明。④鳞状上皮细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)，包括非角化型鳞癌、角化型鳞癌、小细胞型鳞癌。腺上皮异常：①非典型腺细胞(atypical glandular cells，AGC)，无具体指定。②非典型腺细胞(倾向瘤变)。③颈管原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AlS)。④腺癌。子宫外腺癌：来源卵巢多见。

1.2.1.3 TCT阳性者处理TCT阳性者，于TCT检查1周后行阴道镜检查，包括醋酸反应及碘试验，同时于异常部位或可疑区多点活检，均包括4个象限，对于阴道镜检查无明确异常者常规在宫颈移行带区3、6、9、12点活检。

1.2.2 阴道镜检查

1.2.2.1 阴道镜检查方法置窥器后，先用干棉球擦去阴道及宫颈表面分泌物，蓝光下仔细观察鳞柱交界处，再于宫颈表面涂5%的醋酸液1～3min出现白色上皮，镶嵌、点状与各种异型血管、脑回状改变为异常区，最后涂5%复合碘液，显现柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮、非典型上皮，碘液不着色为碘试验阳性区。

1.2.2.2 阴道镜诊断标准①正常宫颈图像：移行带内未见异型上皮、异型血管及异常腺体开口。②炎症：宫颈充血、边界欠清的薄的醋白上皮并不限于移行带，可见葡萄样外观。③宫颈湿疣：外凸生长的乳头状或丘疹样白色上皮。④CINⅠ：边界清楚的平滑醋白区，但不规则，消失多较慢，可有细小点状血管。⑤CINⅡ：多见白嵌二联征，移行带内见醋白上皮伴细小镶嵌或伴密集细小点状血管，醋白上皮消失较慢。⑥CINⅢ：见白嵌点三联征，移形带见边界清楚、厚重的醋白上皮持续时间较长，可伴粗镶嵌、粗点状血管及其他异型血管。⑦宫颈癌：在CINⅢ图像的基础上可伴有猪油样、脑回样改变，可伴有上皮下出血坏死灶。

1.2.3 活检①活检部位检查的选择：选择阴道镜下病变最严重处进行多点取材活检。正常转化区则常规取移行带3、6、9、12点处，移行带上移行宫颈管搔刮术取材。②病理组织学检查结果：根据病变程度回报结果分为慢性炎症改变(包括慢性炎症，伴糜烂、鳞化)、宫颈上皮内瘤变Ⅰ级(CINⅠ)、宫颈上皮内瘤变Ⅱ级(CINⅡ)、宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(CINⅢ)、鳞状上皮细胞癌。

1.3 统计学方法采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCT联合阴道镜下取材活检与直接阴道镜下取材活检病理结果比较(表1)本研究300例细胞学异常者，其中ASC-US 185例占61.7%，LSIL 86例占28.7%，HSIL 28例占9.3%，鳞癌1例占0.3%。TCT与组织学诊断符合率LSIL 69.8%，HSIL 64.3%，鳞癌100%。在ASC-US活检病理中宫颈病变占61.1%。在阴道镜下取材活检，其结果为慢性炎症改变82例占27.3%(82/300)，CIN以上者218例占72.7% (218/300)。

表1 TCT阳性结果与病理结果比较

2.2 阴道镜图像与组织学病理结果比较(表2)可疑宫颈病变270例患者中阴道镜检查结果如下：宫颈湿疣及醋白上皮178例占65.9%，低度病变68例占25.2%，高度病变18例占6.7%，鳞癌6例占2.2%。在阴道镜下取材活检，其结果为慢性炎症改变181例占67.0%(181/270)，CIN以上者89例占33.0%(89/270)。在宫颈湿疣及醋白上皮活检病理中宫颈病变占10.1%。阴道镜检查与组织学诊断符合率LSIL 61.8%，HSIL 22.2%，鳞癌33.3%。

表2 阴道镜检查与病理结果比较

2.3 统计学处理结果TCT联合阴道镜下取材行病理组织检查与未经细胞学检查，单一阴道镜下取材活检，两者结果比较，差异有统计学意义(χ2=90.142，P＜0.05)。TCT联合阴道镜检查与病理组织阳性符合率为72.7% (218/300)，诊断CIN的特异性87.8%，敏感度48.2%；直接阴道镜下取材活检阳性率为33.0%(89/270)，诊断CIN的特异性89.0%，敏感度79.8%。

3 讨论

宫颈病变是女性常见的疾病，宫颈癌是严重威胁妇女生命健康的恶性肿瘤。宫颈癌前病变(CIN)发展为宫颈癌有一个漫长的过程(5～8年)[3]，因此早期筛查、防患于未然是防治宫颈癌的关键[4]。

3.1 TCT检查临床意义自1941年Papanicolaou发明用宫颈涂片又称巴氏涂片筛查异常细胞诊断宫颈癌以来，全世界都用巴氏涂片进行宫颈癌的筛查，大大降低了宫颈癌的发病率。由于巴氏涂片不需要过多的设备，简单易行、费用低廉，我国大多数医疗单位采用巴氏涂片进行宫颈癌的筛查。但由于常规巴氏涂片存在取材上细胞丢失及涂片背景中常含有大量红细胞、白细胞、黏液及脱落坏死组织等干扰因素，影响正确诊断，造成常规巴氏涂片假阴性率高、方法敏感性低、漏诊等现象。基于以上的缺点，1996年，美国食品药品管理局(FDA)批准了改善的制片技术，即新柏氏液基薄层细胞学检测(Thinprep Cytology Test，TCT)。其原理是将宫颈口内、外细胞刷洗在装有细胞保存液的容器中，这样几乎保存了取材器上所得到的全部标本，也避免了常规涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象。将容器放入带有玻片和一次性滤过圆筒的处理器中，在处理器中细胞团块松散并与黏液碎片分开诊断性细胞均匀分布在样本中，这是该系统有效的关键步骤。然后细胞被收集到能控制细胞重叠密度的过滤器，通过正压细胞从滤器转移到玻片上，在涂片中的不正常细胞容易被观察，并且湿固定的细胞核结构清晰，易于鉴别，降低了假阴性率。目前采用液基薄层细胞制片和TBS报告系统对宫颈病变的检出阳性率与组织学检查的诊断符合率均较高，敏感性高于巴氏细胞学，能提高宫颈癌特别是宫颈癌早期的检出率，且无创无痛，是宫颈病变筛查的好方法。

众所周知，宫颈癌的发生是一个由量变到质变、由渐变到突变的过程，宫颈癌前病变是育龄妇女最常见的疾病之一。大约1/3未经治疗的高度内瘤样病变可以在10年内发展为癌[5]，而许多宫颈内瘤样病变和早期宫颈癌并无明显的临床症状和体征。在基层医院对宫颈病变的筛查重视不够，对许多临床表现为宫颈糜烂的患者直接给予微波、激光或电切治疗，在病人反复不愈时才转诊上级医院，经检查已为浸润性宫颈癌而失去最佳治疗时机。因此，宫颈脱落细胞筛查是必要的，可早期发现宫颈病变，为宫颈癌防治提供依据。

3.2 阴道镜检查价值阴道镜检查是将子宫颈阴道部黏膜放大10～40倍，以观察宫颈在涂醋酸和碘液后其表面的上皮和血管的形态，从而在非正常上皮、血管和可疑病变区行组织病理检查，避免了活检的盲目性，大大提高了诊断的准确性，对早期发现宫颈癌及宫颈癌前病变有重要价值。

文献报道阴道镜在宫颈疾病的诊断中显著优于宫颈防癌涂片[6]，是目前临床上应用普遍的检查方法。本文资料显示阴道镜下活检与术后病理诊断的符合率仍有一定差距。本研究显示，我院单一阴道镜检查宫颈活检的癌前病变阳性率是33.0%，TCT配合阴道镜活检的阳性率为72.7%，两组有显著差异，表明两者联合应用效果显著，明显优于单一阴道镜检查。目前国内外专家一致认为宫颈病变应遵循“三阶梯式”诊断程序，即现代宫颈细胞学筛查出可疑病例→在阴道镜下准确定位取活体组织→病理组织学作出正确诊断，为临床提供正确的治疗方法，是减少漏诊和误诊的重要途径[7]。宫颈癌早期多无明显症状，需要依靠临床和脱落细胞学检查，才能及早发现。所以，65岁以下，凡有性生活史的女性每年均应至少做一次宫颈细胞学检查，对于细胞学阳性及HPV感染或有宫颈糜烂、接触性出血、宫颈赘生物等患者，及时行阴道镜检查，组织活检送病理。上述人群均应视为高危人群，对高危人群必须加强监测筛查，及时诊治，才能有效地降低临床宫颈癌的发病率。

另外阴道镜只能观察到宫颈表面的变化，而难以发现宫颈管内的病变，易出现漏诊，结合TCT检查，可降低漏诊率，而TCT不结合阴道镜检查，常规的宫颈4点活检有一定的盲目性，容易造成漏诊，通过阴道镜对宫颈细微结构的观察，镜下定位活检目标更准确，可明显提高活检阳性率。

综上所述，TCT联合阴道镜检查对宫颈病变筛查能明显降低漏诊率，做到早诊、早治。

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[4]马博文.子宫颈细胞病理学诊断图谱[M].北京：人民军医出版社，2008：627.

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[6]岑坚敏，钱德英，黄志宏，等.阴道镜对宫颈上皮内瘤变的诊断价值[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(4)：21.

[7]张春香，刘欣，张居民.液基细胞学检查对宫颈疾病的诊断价值[J].中国妇幼健康研究，2008，19(1)：32-33.

ObjectiveTo investigate clinical application value of combination of Thinprep Cytology Test(TCT)and vaginoscopy in screening of cervical lesion.MethodsScreening of cervical lesion was carried out for 570cases of patients with suspicious cervical lesion receiving outpatient servicein gynecology department，First Hospital of Hebei Medical University from January，2008to August，2010.Among them，combination of TCT and biopsy under colposcope was carried out for 300case(experimental group)and direct biopsy under colposcope was carried out for 270case(control group).At last，pathological diagnosis was used as the standard to compare the difference between the two groups.ResultsThere was a significant difference between combination of TCT and vaginoscopy and single biopsy under colposcope(without TCT)(P＜0.05).The positive compliance rate of combination of TCT and vaginoscopy compared with pathological diagnosis was 72.7%(218/300).Specificity of CIN diagnosis was 87.8%and its sensitivity was 48.2%.The positive compliance rate of direct biopsy under colposcope was 33.0%(89/270).Specificity of CIN diagnosis was 89.0%and its sensitivity was 79.8%.ConclusionThe combination of TCT and vaginoscopy could earlier screen out cervical lesions and it helped to make early diagnosis and early treatment for cervical precancerous lesion and early cervical cancer and improve the survival rate.

Thinprep Cytology Test(TCT)；Vaginoscopy；Cervical lesion

1005-619X(2011)02-0157-04

2010-11-09)