266071 济南军区青岛第一疗养院 胥德政

Gorham综合征概述

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Gorham；综合征；治疗；乳糜胸

Gorham综合征临床少见，早在1078年由Jackson首先描述[1]。1954年，Gorham等[2]报道2例大块骨吸收患者，其中1例并发乳糜胸死亡。1955年，Gorham和Stout[3]对该病进行了全面分析报告，认为Gorham综合征通常与一种多发性血管瘤和淋巴管瘤有关。本病尚有其他许多名称，如Gorham-Stout综合征、鬼怪骨病、幽灵骨、骨自溶症、消失性骨病、急性自发性骨吸收、大块骨质溶解症、骨淋巴管瘤病、Gorham病等[4]。本文就该疾病的病因及发病机制、临床表现、实验室及其他检查、鉴别诊断和治疗作一综述。

1 病因及发病机制

目前，Gorham综合征的病因和发病机制不清。Dickson等[5]认为酸性磷酸酶细胞生化表明单核吞噬细胞、多核成骨细胞和血管的内皮组织与此病的骨吸收过程相关。Heyden等[6]发现单核细胞内酸性磷酸酶和生化氨肽酶之间活动活跃，这些细胞可能在骨吸收过程中起着重要的作用。Gorham和Stout[2]认为主动性充血、局部pH值的变化和机械力可促进骨吸收，创伤产生血管丰富的肉芽组织可致骨吸收，而并非破骨细胞数目增加所致。Moller等[7]对该病组织病理学进行研究，结果发现骨吸收是因破骨细胞数量增加而致。Hammer等[8]发现Gorham综合征发生骨吸收时与破骨细胞活动增强和白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)的浓度增加有关。Hirayama等[9]认为破骨细胞的增加不是由于循环的破骨细胞前体数量的增加，而是由于在促进破骨细胞形成和骨吸收方面这些前体对体液因素敏感性的增加。Korsic等[10]提出甲状腺C细胞和降钙素在Gorham综合征发病中发挥了重要作用。

病理特征是进展迅速的局部大块骨质溶解及脉管组织增生，同时以缺乏新生骨为典型特征[6]。有的形成巨大囊腔，腔内可见血管扩张，纤维组织增生，未见破骨细胞，有的区域骨细胞消失(图1)。在损害早期，骨组织吸收，并被大量的富含血管的结缔组织和血管瘤组织所取代。组织学上，受累骨显示一种薄壁脉管的非恶性增生，这种扩散的脉管包括毛细血管、窦状或海绵状血管。在晚期，呈进行性的骨分解，骨组织被纤维组织替代。

图1 骨质内出现大小不一的圆柱状囊腔，有的形成巨大囊腔，腔内可见血管扩张，纤维组织增生(HE×100)

2 临床表现

肩和骨盆是Gorham综合征常见的发病部位[11-12]，而其他部位如肱骨、锁骨、肋骨、胸骨、股骨、颌骨、脊椎和手均可患Gorham综合征[13-20]。肋骨或胸椎[15]的疾病从淋巴管增生、延伸，直接侵入胸腔，通过破坏胸导管导致乳糜胸[21]。Gorham综合征患者发展为乳糜胸如不行手术会致病情危重，死亡率高。

Gorham综合征的主要临床表现为多发性骨溶解、乳糜胸、神经损害、骨损害附近的血管瘤或淋巴管瘤。临床表现与侵及的部位密切相关。有些患者受累的肢端表现突发疼痛和肿胀；而另一些患者表现为隐痛史，运动受限，并且受累的肢体呈进行性功能减退，也可伴软组织萎缩。严重者累及血管引起大出血，颅骨破坏导致其附近神经受累，与脊髓受累有关的截瘫患者表现椎骨溶解，胸廓、肺或胸膜受累危及呼吸功能并导致死亡。

3 实验室及其他检查

实验室血检验通常在正常范围内，血清碱性磷酸酶可稍有升高。多种影像学检查可用于诊断Gorham综合征，包括X线片(图2)、放射性同位素骨扫描、CT(图3)和MRI[16，22-23]。Resnick[22]描述了Gorham综合征的X线片表现：在损害的早期，病变多侵犯单一骨骼，病灶出现在骨髓腔内或皮质下区域，与在骨质疏松症所见的斑片影相似；随后部分骨缓慢进行性萎缩、破碎和消失，伴受累骨端削尖变细和软组织萎缩，受累骨质无骨膜反应，无新生骨形成；随着病程发展，病变范围逐渐扩大，直至同一解剖部位的骨骼全部溶解吸收，可发生病理性骨折，病变蔓延并侵及邻近的骨组织，可跨越关节侵犯相邻骨质。骨破坏的程度通常在几年内迅速发展，最终可自行趋于稳定。放射性同位素骨扫描可在早期的图像上显示增多的脉管，随后出现一定范围的骨组织减少和缺失，这些结果并不确定。MRI研究Gorham综合征结果在T1加权像受累部位的骨显示高强度信号，在T2加权像为低强度信号[24]。在MRI血管造影中，注射造影剂钆后通常可见损害部位的增强影像。

图2 左图示右侧大量胸腔积液；中间图示T11～12肋骨、部分T12椎体、L1～2横突溶解消失；右图示右肺膨胀良好、骨质溶解破坏无明显变化

图3 头部CT片示右侧颞顶部颅板缺损，右侧皮质略向外凸；右侧脑室较对侧扩大，中线无移位，脑沟、脑裂未见异常

4 鉴别诊断

本病以骨质大量溶解吸收为其X线特点，临床上常疑为恶性肿瘤，需要与骨转移瘤及原发性骨肿瘤的骨质破坏相鉴别，但病理上无肿瘤组织，不难排除肿瘤。与血管瘤的鉴别在于血管瘤为局限性、膨胀性病变，大体为暗红色蜂窝状囊实性肿物，镜下表现为大量畸形血管。Gorham综合征与各种不同疾病的溶骨并发症相似。

5 治疗及预后

目前，Gorham综合征尚无理想的治疗方法，一般采用手术、放射[13]、磷酸盐[25]和干扰素[15]进行治疗。

手术方法包括病变切除术、骨移植重建和修复术等。在适当的剂量内限定量的放射治疗可获得较好的临床效果，仅有极少数患者发生长期并发症，通常不累及重要的脏器，预后较好。如侵及胸腔导致胸膜液渗出和乳糜胸，严重的可危及生命。各种不同的治疗方法应用于并发乳糜胸的患者，包括胸导管结扎[21，26]、胸膜固定术[24]、胸膜部分切除术[27]、放射治疗[13，24，28]、干扰素治疗和口服二磷酸盐等。胸导管结扎可用于治疗Gorham综合征合并乳糜胸。Tie等[29]对11例患者使用胸导管结扎治疗Gorham综合征合并乳糜胸，其中7例成功地接受胸导管结扎手术，而4例在进行定位胸导管手术时死亡。因此，胸导管结扎术对乳糜胸的疗效不确定[26]。

放射治疗适于身体一般情况差，不适宜大范围外科手术的乳糜胸患者和手术治疗失败的患者[13，28]。但放射治疗可引起恶心和呕吐等急性胃肠道刺激症状，以及放射性的肺炎。此外，儿童和青少年在接受高剂量放射治疗前应考虑到潜在继发的恶性变和生长受限的可能。

Gorham综合征病程发展有自限性的病例。Campbell等[30]报告1例老年女性患者右侧肱骨发生进行性骨溶解6个月后发生病理性骨折，未发现诱因，且患者拒绝做活组织切片检查，肱骨在两年后再骨化。Rauh和Gross[31]报告1例患有Gorham综合征右手受累的12岁患者随访48年的研究。溶骨进行性发展直到21岁，随后病情稳定至患者59岁死于转移性的结肠癌。此病例支持Gorham综合征有自限性的论点。Boyer等[12]报告1例骨盆患有Gorham综合征的男性患者，未接受治疗，对其进行了50年临床和X线片的随访，证实疾病发展到一定阶段后，大面积的骨溶解能够自身抑制，并且在数十年内病损可以保持稳定。Gorham综合征迅速地发展并累及重要组织结构可导致严重的并发症并致死亡，如肩胛骨、肋骨或胸椎的疾病可导致心包和胸膜液渗出和乳糜胸。该病如累及内脏和脊椎通常预后不好。Turra等[32]报告1例19岁男性患者经外科手术以自体的腓骨移植治疗肱骨大面积骨溶解后20年的随访研究。肱骨的功能得到恢复，X线片示腓骨移植接合处疾病未复发。总之，Gorham综合征是一种非常罕见的在骨和周围软组织内的毛细血管和淋巴管不受抑制的破坏性增生疾病。好发于儿童和青年人，与遗传因素无关。因实验室检查无特异性而不能及时诊断，易误诊或漏诊。临床表现因受累骨骼的部位而有所变化，对肩、骨盆、长骨或脊椎出现溶骨表现的患者，应了解患者的完整病史并进行全面的体格检查，X线片和组织病理学检查有利于作出正确诊断。其他疾病，如感染和血管瘤，需行实验室和X线片检查以排除。

Gorham综合征预后具有不可预知性，许多患者在发病数年后骨质溶解破坏可自行停止，具有自限性。侵及下位肋骨、胸椎，可导致胸导管损伤，形成大量的乳糜胸，大多预后不良[33]，可因营养缺乏、截瘫死亡。Gorham综合征的发病机制和治疗等尚需进一步研究和探讨。

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