程晓燕

阿片受体激动药对腹腔镜手术患者血浆β-内啡肽的影响

程晓燕

目的探讨芬太尼、瑞芬太尼与舒芬太尼对全麻腹腔镜手术患者血流动力学及β-内啡肽的影响。方法60例ASAⅠ～Ⅱ级择期行腹腔镜手术的患者随机分为芬太尼组(F组)、瑞芬太尼组(R组)和舒芬太尼组(S组)。术中即时记录MAP(平均动脉压)和HR(心率)的变化并于麻醉前(T1)、气腹前(T2)、气腹后30 min(T3)和解除气腹后15 min(T4)四个时点抽取静脉血测定β-内啡肽的含量。结果

MAP和HR的变化:在T1、T4时相3组间比较差异无统计学意义，在T2、T3时相R组和S组较F组显著降低(P＜0.05)，且R组和S组比较无差异。3组患者血浆β-内啡肽含量的改变:与T1时相比较，3组患者血浆β-内啡肽的含量均明显升高(P＜0.05)，与F组比较，在T1、T2时相3组差异无统计学意义(P＞0.05)，T3和T4时相R组和S组均较F组明显降低(P＜0.05)，R组和S组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论在全凭静脉全身麻醉下，芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼均可较好的维持血流动力学的稳定，三者相比，舒芬太尼和瑞芬太尼能更有助于降低伤害性刺激，减轻应激反应。

腹腔镜手术;阿片受体激动药;β-内啡肽

腹腔镜手术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点，但由于建立人工气腹时会造成腹内压增高和高碳酸血症，对机体产生强烈刺激而引发呼吸循环系统的应激反应，引起血流动力学不稳定［1］。β-内啡肽(β-EP)是内源性阿片样神经肽，在伤害性刺激引起的应激状态下，β-EP合成和分泌增加［2］。本研究拟观察比较不同的阿片受体激动药复合丙泊酚对患者血浆β-EP浓度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择60例ASAⅠ～Ⅱ级择期行腹腔镜手术的患者，年龄30～65岁，按随机双盲法分为芬太尼组(F组)、瑞芬太尼组(R组)和舒芬太尼组(S组)，每组20例。

1.2 方法患者术前准备完善，入室后，连接多参数心电监护仪，开放静脉通路，记录入室的MAP及HR、SpO2(脉搏氧饱和度)。麻醉诱导以咪达唑仑0.05 mg/kg，阿片受体激动药(芬太尼组芬太尼4 μg/kg，瑞芬太尼组瑞芬太尼2 μg/kg，舒芬太尼组舒芬太尼0.4 μg/kg)，丙泊酚2 mg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg静脉缓慢推注，气管内插管，连接麻醉机，机械通气控制呼吸，氧流量1.5 L/min，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1:2，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg。各组术中气腹压力均为12 mm Hg。麻醉维持:术中持续输注舒芬太尼0.18～0.3 μg/(kg·h)或瑞芬太尼12～30 μg/(kg·h)或芬太尼1.8～3 μg/(kg·h)，均复合持续输注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，分次静脉注射维库溴铵维持肌松。所有麻醉处理均由同一麻醉医师完成。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学指标记录两组患者CO2麻醉前(T1)、气腹前(T2)、气腹后30 min(T3)和解除气腹后15 min(T4)四个时点的MAP和HR。

1.3.2 β-EP的测定3组患者分别在麻醉前(T1)、气腹前(T2)、气腹后30 min(T3)和解除气腹后15 min(T4)4个时点抽取患者静脉血5 ml加入含肝素钠抗凝的试管，混匀，4℃3500 r/min离心10 min，提取血浆-20℃保存。按人β-EP酶联免疫吸附测定试剂盒(双抗体夹心ELISA法定量测定)说明进行操作。

2 结果

2.1 各组年龄，性别，体重的差异无统计学意义(P＞0.05) 2.2各时点平均动脉压和心率变化MAP和HR的变化:在T1、T4时相，3组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，在T2、 T3时相R组和S组较F组显著降低(P＜0.05)，且R组和S组比较差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1、2)。

2.3 3组患者血浆β-EP的改变与T1时相比较，3组患者血浆β-EP的含量在T2、T3和T4时相均明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，与F组比较，在T1、T2时相3组差异无统计学意义(P＞0.05)，T3和T4时相R组和S组均较F组明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，R组和S组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 三组患者不同时点HR比较(±s)

表1 三组患者不同时点HR比较(±s)

注:与F组比较，*P＜0.05

组别78.9±4.3 76.3±8.379.5±0.380.6±13.582.1±2.6 R组75.8±9.670.6±0.8*68.5±12.2*79.5±3.2 S组77.4±8.568.2±0.4*70.2±10.3* T1T2T3T4 F组

表1 三组患者四个时点MAP比较(±s)

表1 三组患者四个时点MAP比较(±s)

注:与F组比较，△P＜0.05

组别70.9±4.3 70.3±8.382.5±0.378.6±13.582.1±2.6 R组71.8±9.675.6±0.8△65.5±12.2△74.5±3.2 S组68.4±8.570.2±0.4△63.2±10.3△T1T2T3T4 F组

表3 三组患者四个时点血浆β-EP含量的比较(±s，pmol/L)

表3 三组患者四个时点血浆β-EP含量的比较(±s，pmol/L)

注:与T1比较，*P＜0.05;与F组比较，△P＜0.05

组别T1T2T3T4 F组6.2±0.615.6±3.2*22.8±2.9*18.9±1.5* R组5.8±0.412.5±4.7*16.3±1.7＊△14.3±1.2＊△S组5.9±1.113.1±1.5*17.2±1.4＊△16.6±1.6＊△

3 讨论

伴随着新型麻醉药物的开发和计算机技术在临床上的应用，全凭静脉麻醉以其快速、平稳、安全、舒适、无环境污染等优点，成为当今世界全身麻醉的主流技术之一。全凭静脉麻醉常用药物丙泊酚复合阿片受体激动药。丙泊酚是一种起效迅速短效的全身麻醉药，通过激活GABA受体-氯离子复合物发挥镇静催眠作用［3］，阿片受体激动药舒芬太尼和瑞芬太尼以其独特的药理作用在全凭静脉麻醉中占有主导地位。

瑞芬太尼是一种新型超短效镇痛药，是哌啶衍生物，具有独特药物动力学特性的L受体激动药。易被血液和组织中的非特异性酯酶水解为无生物活性的代谢物瑞芬太尼酸。其起效快，分布容积小，清除速率快，血脑平衡时间短，t1/2keo(血药浓度和效应室浓度达到平衡时的半时值)为1.1 min，而舒芬太尼为6.2 min，芬太尼为6.6 min。瑞芬太尼单次给药后1.5 min即达作用高峰，芬太尼需3～4 min。瑞芬太尼的t1/2 cs(时-量相关半衰期)为3～5 min，与持续输注时间无关。而且不论输注时间长短，全血浓度下降80%所需时间不到15 min。持续给药无阿片蓄积等药理特性，应用于临床时具有副作用少、可控性强、术后恢复快，无迟发性的呼吸抑制等优点［4］。舒芬太尼为人工合成的芬太尼N-4噻吩基衍生物。舒芬太尼药理特性为与阿片受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性。舒芬太尼与芬太尼相比，脂溶性高，起效快，与阿片受体结合力强，无耐受性。而镇痛作用舒芬太尼是目前芬太尼家族中最强的［5］，其效力为芬太尼的5～10倍［6，7］，其分布容积小，清除半衰期短和清除率高，持续输注半衰期为30 min，其作用时间和苏醒时间均短于芬太尼，且反复用药后很少有蓄积作用［8］，突出的优点是心血管的稳定性［9］和呼吸抑制较低。丙泊酚和瑞(舒)芬太尼的药理学特点很适于全凭静脉麻醉的应用，可控性好，目前研究的比较多。

β-EP既是内源性镇痛物质又是应激激素之一，与体温调节、镇痛、精神情绪活动、神经损伤和修复等密切相关。手术使机体处于强烈的应激状态，体内的β-EP的生成和释放明显增加。研究表明，诱发疼痛的伤害性刺激传导存在多种上行通路，通过丘脑投射到皮质的不同功能区域。内源性阿片肽是体内最为重要的镇痛物质，而β-EP的镇痛作用最强，主要作用于μ-阿片受体而产生抗伤害性感受或镇痛作用［10］。应激可使体内β-EP水平升高达正常值的5～10倍。疼痛应激初期大量β-EP释放。本研究表明，血浆β-EP浓度在麻醉后较麻醉前增高，表明β-EP参与了机体的应激反应;β-EP水平在气腹后最高，说明此时对患者的伤害性刺激最强，但R组和S组升高幅度弱于F组，说明R组和S组在患者气腹后降低伤害性刺激，减轻应激反应优于F组，在解除气腹后β-EP水平3组均有所降低，说明伤害性刺激降低，但仍高于气腹前，说明随手术时间的延长，手术操作对患者仍是一种伤害性刺激，应激反应依然存在。

综上所述，腹腔镜手术在气腹后对机体产生强烈的伤害性刺激，可引起血浆β-EP水平的改变，瑞芬太尼和舒芬太尼复合丙泊酚麻醉患者血浆β-EP的升高幅度较低，应激反应较轻，有利于术后机体的恢复。

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The influence of β-EP in blood plasma of patients with opioid agonists during laparoscope

CHENG Xiao-yan．Department of Anesthesia，The people’s Hospital of Weifang city in Shandong province，Weifang 261041，China

ObjectiveTo investigate the influence of β-EP in blood plasma of the patients with opioid agonists during laparoscope.MethodsSixty ASAⅠ～Ⅱpatients undergoing the elective laparoscopic operation were randomly divided into three groups:group fentanyl(group F)，group remifentanil(group R)and group sulfentanyl(group S)．During the operation MAP and HR were recorded at sight.The contents of β-EP were measured by extracting the internal jugular vein blood on four moments:T1-before the anesthesia;T2-before the pneumoperitoneum，T3-30 minutes after the pneumoperitoneum;T4-15 minutes after the remove of the pneumoperitoneum.ResultsHR and MAP showed no marked change on the T1 and T4，but on the T2 and T3 the changes were decreased compared with group F(P＜0.05)，and there were no marked change between group R and group S.Compared with T1，the content of β-EP was obviously increased on the T2，T3 and T4 on group F，R and S，P＜0.05).Compared with group F，the content of β-EP decreased on the T3 and T4 on group R and S，(P＜0.05)．There were no difference on the T1 and T2(P＞0.05)．ConclusionOn the total general intravenous anesthesia，the opioid agonists could stable the hemodanmics.To lower the nociceptive stimulus and ease the stress reaction，remifentanyl and sulfentanyl were better than fentanyl．

Laparoscopic operation;Opioid agonists;β-EP

261041山东省潍坊市人民医院麻醉科