吕厚忠

广东省海丰县彭湃纪念医院骨外科，广东海丰 516400

近年来由于交通事故的增多，在临床上，中上胸椎骨折脱位病例也逐渐增多。由于胸椎的独特的解剖特点，此区域常因外界的高能量暴力等引起创伤、骨折脱位并伴有骨髓损伤[1]。笔者自2009年1月～2010年6月，对35例中上胸椎骨折脱位患者采用后路手术复位植骨内固定治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例患者，男24例，女11例；年龄28～59岁，平均（37.2±12.3）岁。受伤原因：交通事故伤17例，高处坠落伤4例，重物压砸伤14例。按ASIA分级：A级8例，B级12例，C级9例，D级6例。其中T45例，T56例，T67例，T78例，T89例。根据Hanley-Eskay 胸椎骨折分类：压缩骨折3例，爆裂骨折18例，骨折脱位8例，爆裂脱位6例。

1.2 治疗方法

取俯卧位，后正中切口，暴露伤椎及其上下3～4个椎板。椎弓根螺钉置入于伤椎上下两个椎体；某个伤椎上方终板损伤时，一侧或对侧椎弓根完好尽可能固定伤椎椎弓根螺钉；含有多个伤椎可选择的固定伤椎椎弓根螺钉。根据术前X线片和CT测量确定具体进钉方向及椎弓根螺钉直径、长度，开路椎旋入后使用定位针，通过C型臂X线机透视确定位置，固定椎弓根螺钉。根据不同的骨折类型，对伤椎位置进行全椎板切除或椎管全环、次全环减压。根据减压后固定区正常的生理弧度将棒预弯，将棒置入椎弓螺钉内后将棒转至生理弯曲位。为恢复伤椎的高度，对椎弓根螺钉施加开力[2]。可适当在伤椎与下位椎弓根上施加撑开力恢复高度缓解椎体的上终板损伤，然后固定一横向连接杆于两棒之间。在X线机监测下确定复位正常。

1.3 术后处理

伤口放置负压引流2～3 d，激素、脱水剂、抗生素应用3～5 d，创伤反应结束后可在支具保护下坐起，在骨性融合后可去除支具。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件进行统计分析；计量资料用均数±标准差（）的形式表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组35例患者，早期术后X线复查，有2例复位欠佳，1例伤口延迟愈合，1例合并肺部感染，无死亡病例。本组患者获5～24个月的随访，内固定无松动断裂，均达到骨性融合。根据ASIA分级，患者手术前后的治疗效果如下：A级5名患者恢复为B级，B级11名患者恢复为C级，C级7名患者恢复为D级。术后患者身体状况明显优于术前（P＜0.05）。见表1。

表1 患者手术前后的治疗效果（n）

3 讨论

由中上胸椎的解剖特点可知其稳定性较好，强于脊柱的胸腰段，同时决定了它的损伤特点。骨折发生时，其损伤部位常见于T4～6。由于胸椎后凸的负载应力分布，常造成小关节骨折或产生脱位，同时合并多处附件骨折，所以中上胸椎损伤类型常以压缩性骨折及脱位为主[4]。中上胸椎处胸椎椎管相对较狭窄，椎体的损伤易伴随脊髓的损伤，此处胸脊髓损伤发生率较高，患者易产生严重的神经系统并发症。并且常常引发多发伤，最常见的合并伤为胸部和颅脑的损伤。

中上胸椎骨折脱位在治疗方式的选择上，应考虑脊柱的稳定性、脊髓的损伤以及其他部位的损伤与否，临床上常根据压缩程度是否小于1/2，来判断是否采取手术治疗。对于压缩小于1/2并对脊髓没有损伤的，可以采取非手术治疗。对于压缩大于1/2，成角超过30°，应采取手术治疗。笔者认为对于具有骨髓损伤的患者可通过手术恢复正常生理序列和重建脊柱的稳定性，使患者较早的进行术后康复，以此减少并发症的发生。本组病例均采用手术治疗[5]。

多数学者认为，中上胸椎骨折并伴有脊髓不全损伤者应尽早手术，以解除压迫。然而此处骨折常合并多发损伤，进行早期手术治疗有较大的危险性。不稳定性胸椎骨折常常由于护理不便，延迟治疗，此时可能导致褥疮、肺炎、肺栓塞、深静脉血栓等并发症的出现，一旦超过2～3周将很难复位，导致手术方式更加复杂[6]。因此笔者认为当中上胸椎骨折引发神经损伤进行性加重或可能出现并发症时，应尽早手术，并得出结果，早期手术与急诊手术具有基本相同的安全性。本研究根据ASIA分级，患者手术前后的治疗效果如下A级5名患者恢复为B级，B级11名患者恢复为C级，C级7名患者恢复为D级。术后患者身体状况明显优于术前（P＜0.05）。

手术的入路应根据脊髓受压的程度及骨块位置来选择，对于中上胸椎骨折脱位的患者，后路手术常为最佳选择。中上胸椎常导致小关节交锁和骨折，根据胸廓的固定作用，骨折产生的脱位从后路比较容易完成复位。骨折常常是多椎体受累，通过后路的杠杆作用较易达到骨折的复位，此处前方较难暴露，从前路复位很难获得良好效果[7]。因此，本组病例采用后路手术，并达到较好的术后效果。根据此处伤稳定性差和节段短等特点，治疗后期易产生畸形加重，植物失效等症状。对于此处骨折合并脱位，应采用长节段固定。对于某些完全性脊髓损伤或不完全性脊髓损伤的患者，进行先减压，后复位。在复位过程中，若发现致压物，应立即除去，以此减少复位过程中的医源性脊髓损伤[8]。由于后路手术损伤小，椎弓根钉技术已经成熟，新鲜骨折一般以后方减压椎弓根螺钉固定为主，本组所有采用椎弓根螺钉内固定的患者中并无出现神经损害等并发症，这说明了椎弓根螺钉内固定方法的安全有效。有学者认为，中上胸椎骨折脱位的临床特点为损伤外力大，且损伤部位多集中在中胸段，常严重损伤脊柱、脊髓，在临床上应尽早对骨折脱位进行治疗。

[1] 叶晓健，何海龙，谢宁，等.上胸椎骨折脱位[J].脊柱外科杂志，2004，2（1）：22.

[2] 李利，史亚民，侯树勋，等.中上胸椎骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（3）：284.

[3] 杨召，廖永兴，刘伟，等.钉棒及钩棒系统治疗胸腰椎多节段脊柱骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（7）：449-450.

[4] Schweighofer F, Hofer HP, Wildburger R, et al.Unstable frac tures of the thoracic spine[J].Langenbecks Arch Chir, 1997, 382(1): 25-27.

[5] 盛伟斌，华强，曹力，等.一期后路病灶清除、楔形截骨矫形治疗胸腰椎结核并后凸或侧后畸形[J].中华外科杂志，2005，43（4）：205-207.

[6] 周方，陈仲强，刘忠军，等.中上胸椎骨折脱位的临床特点及手术治疗[J].中华创伤杂志，2004，6（11）：1226-1228.

[7] 魏运栋，吴占勇，王少锋，等.上中胸椎骨折脱位的诊断与治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（11）：918-919.

[8] 陈红卫，张西峰，赵钢生，等.选择性椎管减压加AF系统治疗胸腰椎骨折[J].中国骨伤，2003，16（4）：224-225.