关颖卓，邵宏

（1.北京大学药学院药事管理与临床药学系，北京市 100191；2.北京航天总医院，北京市 100076）

我院病房退药情况及相关用药差错分析

关颖卓1，2＊，邵宏1#

（1.北京大学药学院药事管理与临床药学系，北京市 100191；2.北京航天总医院，北京市 100076）

目的：探讨我院用药流程，分析病房退药情况及因用药差错导致退药的情况。方法：用直接观察法，绘制我院用药流程图，并对2010年1－6月内病房退药申请单的数量、退药品种数、退药影响因素等进行回顾性分析，参照美国卫生系统药师协会（ASHP）用药差错分类，重点分析因用药差错导致的退药。结果：我院用药流程涉及人员有医师、护士、药师等6类，环节有医师诊断、医师选药、医师录入医嘱等13个，存在部分环节不合理、中间环节过多的问题；病房退药占平均每日住院处方数的10.44%，退药原因主要有“停药/换药”、“患者出院”、“患者死亡”等；因用药差错导致退药的比例占病房退药总数的6.45%，主要包括处方差错、依从性失误和其他类差错，其影响因素主要是计算机系统有缺陷和医患缺乏及时有效的沟通。结论：建议改进用药流程，增强医、护、患之间的沟通，以此降低甚至避免病房退药的发生。

退药；用药差错；用药流程；分析

根据卫生部、国家中医药管理局联合下发的《医疗机构药事管理暂行规定》中规定：“药品一经发出，不得退换。”但是实际工作中，退药现象屡有发生。导致退药的原因有哪些？退药中是否存在用药差错（Medication errors，ME）？本文就此内容进行研究。根据James Reason的“瑞士奶酪理论（Swiss cheese model）”[1]，如果每一环节存在微小的漏洞，当这些漏洞连成一条通道，就会导致差错的发生。……