王蜀昌，胡明，袁浩宇，易红，林勇，李彬，龙恩武

（1.核工业四一六医院，成都市 610051；2.四川大学华西药学院，成都市 610041；3.四川省医学科学院/四川省人民医院，成都市 610072）

基于DUE的抗菌药物合理使用督导工作模式的建立与运行Δ

王蜀昌1＊，胡明2#，袁浩宇1，易红1，林勇1，李彬1，龙恩武3

（1.核工业四一六医院，成都市 610051；2.四川大学华西药学院，成都市 610041；3.四川省医学科学院/四川省人民医院，成都市 610072）

目的：为应用药物利用评价（DUE）推动我国临床药学实践工作、促进合理用药提供参考。方法：在某实践单位建立基于DUE的抗菌药物合理使用督导工作模式并加以运行，开展头孢吡肟的利用评价和合理使用督导，同时考察其运行效果。结果：该院头孢吡肟使用的合理性得到改善，DUE评价使用理由和关键病程指征方面的指标大多有明显改善，在适应证和用药指征方面的合格率由78.6%提高到96.9%（P＝0.000）；抗生素分级管理方面的合格率由60.8%提高到93.0%（P＝0.000）；给药频率合格率由69.1%提高到95.0%（P＝0.000）。结论：该工作模式作为一种较新的临床药学工作模式，在实践单位的运行获得良好的效果，促进了头孢吡肟的合理使用。

药物利用评价；抗菌药物；合理用药；督导；头孢吡肟

抗菌药物合理使用是临床药学的重要内容，其管理和督导直接关系到临床用药水平和医疗安全，是医院医疗质量管理的重要内容。药物利用评价（Druguseevaluation，DUE）起源于20世纪60年代的美国，经过几十年的发展和完善，已经发展成保证药品使用正确性和有效性的一个必需程序。其根据预设的DUE标准进行评价，分析并阐明在一个给定的卫生保健机构中按照规定标准用药的模式，进而提出纠正措施，以达到保证合理用药、改善药物治疗效果的目的[1]。

本研究先在某实践单位建立了完整的DUE工作流程，将其作为临床药学日常工作内容之一，在此基础上与抗菌药物合理使用管理机制相结合，根据该实践单位实际情况和我国对抗菌药物合理使用的各种规范，建立了适合该单位的基于DUE的抗菌药物合理使用督导工作模式并加以运用，以期加强抗菌药物的合理使用。现结合该单位头孢吡肟的利用评价和合理使用督导情况作一简述。

1 基于DUE的抗菌药物合理使用督导工作模式的建立与运行

1.1 建立督导组织，明确职责分工

该组织包括医疗质量管理部门、药事管理委员会、医务科、药剂科、医院感染委员会等医疗机构相关职能部门。该组织由院长直接领导，各部门明确分工。其中医院医疗质量管理部门负责工作的总体分工、安排与协调，定期举行协调工作会议，对具体工作进行规划、监督、总结和协调，发现问题并讨论解决。

此外，为保证评价结果客观、准确及干预措施的有效、可行，专门成立2个横向组织：DUE小组和干预小组。其中DUE小组承担主要的评价、监控工作，分类整理DUE工作中发现的问题并提出反馈意见，其成员主要包括经过DUE培训的临床药师、临床医师和护师。干预小组成员包括医疗质量负责人、感染科医师、经过抗感染治疗培训的临床药师、护理部质量控制人员、感染控制专业人员及信息工程师等，其职责是向具体责任方反馈DUE工作中发现的问题，提出具体干预措施，并督导干预措施的具体执行。抗菌药物合理使用督导组织结构如图1所示。

图1 抗菌药物合理使用督导组织结构Fig1 Structure of monitoring organization for rational use of antibacterial drugs

1.2 利用DUE进行合理用药评价

DUE评价方面的工作主要包括以下几个步骤：

1.2.1 确定待评价的药品品种：鉴于头孢吡肟在实践单位的应用较为广泛，但当前用药存在一定的不规范，表现在缺少实用的用药标准、规范的用药模式和完善的用药监控评价体系，故选择头孢吡肟作为此次DUE工作的目标品种。

1.2.2 确定DUE标准和指标：以美国医院药师协会（ASHP）发表的《头孢吡肟成人用药标准》[2]为基础，参考卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、头孢吡肟药品说明书等拟定了适用于实践单位的《头孢吡肟DUE标准》草稿。考虑到我国头孢吡肟的实际应用情况与美国有一定的差异，如国情不同、人种不同、我国对抗生素使用分级管理的要求以及实践单位的抗生素使用习惯等，为保证所建立的DUE标准的可行性和权威性，研究人员采用专家咨询法对草稿中的标准和指标进行修订和完善，结合DUE实践单位实际情况最终修订完成《头孢吡肟DUE标准》[3]。

1.2.3 收集并量化药物利用资料：回顾性抽取实践单位2008年10月－2009年4月使用头孢吡肟的出院病历120份。依照确定的DUE标准，设计病历数据编录表，将病历数据按照相应编码进行量化和编录。

1.2.4 获得评价结果：利用DUE标准对120份使用头孢吡肟的出院病历进行评价。评价结果分为2方面的内容：（1）定量描述药物使用现状并对照DUE标准进行判断，统计标准符合率；（2）对具体问题进行定性分析，明确其性质、原因和责任方。定量评价结果详见表1中的干预前数据（表中，“＊”：占可评价患者数的百分率；“#”：符合标准的患者数，若病历上无处方医师签字，无法确定处方医师资格，计为不符合标准；“△”：占抗生素联用者的比例，干预前120例中有72例联用抗生素的患者，其中2例无法评价，干预后100例中有36例联用抗生素的患者）。

表1 干预前、后头孢吡肟DUE结果Tab1 DUE results of cefepime before and after intervention

通过DUE评价发现了一些头孢吡肟在使用理由、关键病程指征和治疗结果等方面的问题，主要体现为适应证和用药指征方面的合格率偏低，给药方案的合理性和实验室检查方面也不够理想。究其原因主要为临床对头孢吡肟使用不够严谨和规范，相关责任方几乎涉及临床所有部门。

1.3 反馈和干预

通过评价明确具体问题及其原因和责任方后，DUE小组将负责分类整理并提出反馈意见，由干预小组对具体责任方和医疗质量管理部门进行反馈，然后提出具体干预方案，确定干预计划的要素，制定详细的具体干预措施并督导实施。

在宏观方面的干预措施主要体现为以行政手段修订处方集、编撰抗菌药物合理使用手册、强化抗菌药物使用原则、严格抗菌药物分级管理措施、强化病原学检测对临床用药的指导、对临床相关人员进行抗菌药物合理使用的培训教育考核等。

针对头孢吡肟DUE过程中发现的具体问题，干预小组对相关责任方进行了反馈，分析具体原因、提出了具体干预措施并督导落实措施执行。如在使用理由方面，建立了头孢吡肟使用申请单制度，施行用药权限审批，对某些外科病例不适当的预防性使用进行必要的干预；在抗生素合理联用和换药方面，存在一些学术误区或非学术因素影响（如转科衔接），故临床药师对重点科室进入临床进行合理用药指导，加强与临床的协调和沟通；在给药频率方面符合率较低，尽管此结果与患者依从性有相当关系，但与实践单位医师处方习惯以及护理部门长期养成的给药习惯也有关，对此，结合该实践单位开展的处方点评和医嘱点评工作，医疗质量管理部门和护理部门采取可行的改进措施，如改进工作流程保证给药间隔等。

鉴于缺乏奖惩手段的干预措施难以保证其效果，故学术干预应当与行政手段相结合。为此，实践单位制定了对问题责任方的问责制度，以扣发奖金、暂停处方权等方式保证干预效果。

2 模式运行效果

在实施干预的第6个月，回顾性抽取干预后第2～5个月的病历资料100份，进行再评价。再评价结果见表1。

通过再评价证实此前发现的具体问题基本得到改善，干预措施大部分获得了良好的正面效果，证明了强化头孢吡肟使用原则及对不合理用药行为进行惩罚和教育等措施的有效性。适应证和用药指征方面得到显著改善，由78.6%提高到96.9%（P＝0.000），没有一例使用头孢吡肟预防外科手术感染；开具处方多数能按抗生素分级管理制度执行，合格率由60.8%提高到93.0%（P＝0.000）；经过对医师和患者的干预，实验室检查的比例也有明显提高，抗生素的联用情况也得到一定改善；通过改进护理部门工作模式，使给药方案合理性大幅提高，如给药频率和给药时间间隔方面能够严格按评价标准执行，给药频率合格率由69.1%提高到95.0%（P＝0.000）。但也有一些问题没有得到解决，如依然存在相当部分病例在临床症状得到显著改善后并未再进行细菌培养和血常规检查，导致临床停药时机缺乏实验室证据以及治疗结果方面出现许多无法评价的病例；个别病例由于患者转院或者自动要求出院也导致对其治疗结果无法进行评价。干预小组将在下一步的工作中强化对此方面的干预措施。

3 讨论

3.1 模式的实施需取得相关部门的支持和配合

基于DUE的抗菌药物合理使用督导工作模式的最终目的是提高合理用药水平，故客观上应当与医疗质量管理工作紧密结合。本研究由药学部门主导开展，但其顺利实施得益于医院行政部门的支持与协调。因此，通过各种方式与相关医疗、行政管理部门进行有效沟通，使其意识到其在医院质量保证中的作用并形成有效的工作组织，是本模式有效运行的必要前提。

3.2 应针对DUE的特性及局限性建立适当的合理用药督导模式

在利用DUE作为发现问题的手段时，必须要注意DUE的特性，即规范性、专属性、高度的组织化和程序性、连续性和发展性[4]，不能简单地看作合理用药分析。故必须在整个DUE方案开始前使所有参与人员明确其概念、内涵、目的和流程，同时对所有参与人员进行培训，使之掌握具体评价的药物的相关知识和评价标准。信息的采集应当经过适当的设计，参与评价药物利用结果的一线工作人员也应当经过专门的业务培训。此外，DUE工作是针对具体的用药模式开展的，通过DUE工作的开展，能够深入地分析和发现某一类疾病或用药中存在问题，但因其工作量较大，对所有的药品进行评价是不现实的，故一般只能选择重点品种开展DUE。因此，在合理用药督导工作中，也应该辅助以一些传统的问题发现手段，如用药频度（DDDs）分析、处方点评、病历抽查等。

3.3 在建立组织和模式运行中须强化协调者和干预执行者的地位

在反馈与干预方面，虽然DUE作为一种完整的质量改进方案，本身具有干预功能，但在实践中发现，失去行政支持，DUE将沦为纯学术行为，其干预和改进用药模式的功能将弱化，难以达到确保用药合理、安全和有效以及提高医疗质量的目的。故本模式在建立组织和运行中必须强化协调者和干预执行者的地位，应当建立专门的协调组织和干预组织并赋予相当的权限且完善协调和干预机制。干预小组必须获得医院行政部门的积极支持，其主要成员应当包括医疗质量负责人。为保证干预的及时性和有效性，干预小组应该具有直接干预的权力，学术干预应当与行政手段相结合，对评价和干预的结果应当纳入医疗质量控制工作和个人技术考核档案，相应的奖惩制度必须具有可行性。实践证实，对具体问题的干预能够解决监控中发现的具体问题，宏观方面的干预则作为一种长效机制，具有前瞻性，对药物的不合理使用情况能起到预警作用。但是，如果不同时实施行政干预措施，则很难改变临床中的一些不合理用药行为，难以发挥实质性作用。

4 结语

实践证实，基于DUE建立的抗菌药物合理使用督导工作模式在实践单位的运行取得良好的结果，促进了该单位头孢吡肟的合理使用。同时，该工作模式作为一种较新的临床药学工作模式，也得到了实践单位的认同，其评价标准具有权威的学术支持并结合了实践单位的实际情况，故既能向医护人员和患者提供理论、技术等学术支持，又能将学术行为与行政手段良好结合，有助于临床用药模式的不断改进，更好地促进临床合理用药，相比单纯“一刀切”的行政干预手段更能为医护人员所接受和支持。可以预见，随着我国临床药学事业的发展，DUE作为一种临床药学工作模式和医疗质量持续改进方案，将会在医院药事工作中发挥越来越重要的作用。

[1] 蒋学华.药物评价方法概论[M].第1版.成都：四川大学出版社，2005：332-334.

[2] Woods M.Criteria for use of cefepime in adults.American Society of Hospital Pharmacists[J].Am J Hosp Pharm，1994，51（4）：531.

[3] 袁浩宇，易 红，胡 明，等.头孢吡肟DUE标准的建立[J].中国药房，2010，21（26）：2479.

[4] 赖 琪，胡 明，蒲 剑，等.药物利用评价与医院质量保证[J].中国药师，2001，4（6）：451.

Establishment and Operation of Monitoring Mode for Rational Use of Antibacterial Drugs Based on Drug Use Evaluation

WANG Shu-chang，YUAN Hao-yu，YI Hong，LIN Yong，LI Bin
（No.416 Hospital of China National Nuclear Corporation，Chengdu 610051，China）
HU Ming
（West China School of Pharmacy，Sichuan University，Chengdu 610041，China）
LONG En-wu
（Sichuan Academy of Medical Science/Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the application of drug use evaluation（DUE）to promote clinical pharmacy practice in China and rational use of drugs. METHODS：The monitoring mode for rational use of antibacterial drugs based on DUE was established and implemented in one institution. The evaluation of cefepime use and monitoring for rational use of it were conducted.The effect of the mode was observed. RESULTS：The rationality of cefepime use had been improved in the institution. The index of drug use reasons and key disease course indicators had been improved significantly. The qualification rate of indications and drug indications increased from 78.6％ to 96.9％（P＝0.000），and the qualification rate of antibacterial drugs classification management increased from 60.8％ to 93.0％ （P＝0.000）. The qualification rate of dosing frequency increased from 69.1％ to 95.0％（P＝0.000）. CONCLUSION：As a new clinical pharmacy working mode，this mode plays good effect in the institution and improves the rational use of cefepime.

Drug use evaluation；Antibacterial drugs；Rational use of drugs；Monitoring；Cefepime

R95；R978.1

C

1001-0408（2011）17-1540-03

Δ四川省卫生厅科研课题（080146）；成都市药学会科研课题（2008001）

＊副主任医师。研究方向：医院管理。E-mail：wsc4168@163.com

#通讯作者：副教授，硕士研究生导师。研究方向：药物经济学、药物政策、临床药学。电话：028-85501387。E-mail：huming_@163.com

2011-01-20

2011-03-22）