江茹 赵生全 张铁松 张红红 蔡永莲 刘文丽

功能性构音障碍是指构音器官无明显形态及结构异常，语言发育已达到4岁水平以上，但存在构音错误并呈固定状态[1]。流行病学资料显示，国外3～7岁儿童功能性构音障碍的患病率为10%[2]，我国万国斌等[3]报道4～16岁组功能性构音障碍总患病率为0.78%，其中4～6岁组为2.14%。如此众多的言语异常不仅影响儿童日常的言语交流，还将影响儿童的社会适应能力，导致儿童自卑、胆怯等不良性格的形成，但此情况目前尚未引起家长和非专业医务工作者的重视。因此本文对昆明市儿童医院嗓音言语疾病诊治研究室诊治的330例功能性构音障碍儿童的资料进行回顾分析，以探讨此类患儿言语异常的特征、治疗方法及疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 2007年4月～2010年2月对以口齿不清为主诉就诊的4～12岁儿童详细询问病史(特别是饮食习惯)，并经口腔科、耳鼻咽喉科进行专科检查，部分病例邀请神经科、康复科会诊，排除智障、口吃、失聪、听力障碍、先天性构音器官畸形及神经精神疾病等，按功能性构音障碍诊断标准[1]确诊为功能性构音障碍患儿330例，其中男205例，女125例，年龄最小4岁3个月，最大为11岁7个月，平均5.3±0.4岁。

1.2研究方法

1.2.1言语评估方法 根据2名专业语言师对儿童语言的理解程度及四川大学华西口腔医院唇、腭裂外科研制的语言清晰度测试表[4]作为发音测试材料，判定构音障碍的程度，将功能性构音障碍儿童分为三组：仅有个别字说不清(测试表中声母错误发音在3个以下)，基本不影响他人对其语言内容的理解为轻度组(127例)；有较多的字吐音不清(测试表中声母错误在3～12个之间)，他人很难理解其语言内容，但其熟悉的人可基本理解为中度组(181例)；有很多字吐音不清(测试表中声母错误发音达12个以上)，即使与其非常熟悉的人如母亲或监护人也常常不理解其所要表达的内容为重度组(22例)。

另外，以元音/a/、/u/、/i/为语音样本，用Dr.Speech多媒体中的实时言语测量仪测试共振峰(F1、F2、)的峰频率。

1.2.2康复训练方法 语训师以一对一的方式，采用Dr.Speech多媒体技术为主的综合措施进行言语矫治，每天一次，每次30分钟，5天为一疗程，训练时间最短为一个疗程，最长为12个疗程，内容包括口腔功能的训练、听觉视觉辩认、构音训练。具体步骤为：对于口腔功能差的儿童，首先要通过增强口腔本体感(手、硅胶牙刷按摩口腔)，加强口腔肌肉力量(鼓腮、吹泡泡、圆唇、吸管吸食)，提高口腔协调运动(舌操、轮替运动)等方法来改善口腔功能，然后再针对目标音进行口型练习，如在矫治唇音(b、p、m)时，教患儿圆唇；在矫治舌尖音(d、t、n、l)时，将泡泡糖放在小孩上门牙腭侧，教他(她)用舌尖顶糖；在矫治舌根音(g、k、h)时，让小孩体会咳嗽时的感觉；同时采用视觉、听觉反馈(看口型、照镜子、听录音)使其认识自己的发音问题，使其辨认正确音和错误音的区别。然后通过模仿电脑多媒体形象图形诱发目标音正确的构音动作，逐步导出正确发音，再过度到单音节至多音节的组合，反复练习，并利用短语、句子、儿歌巩固目标音。训练过程中根据患儿个体差异，不断变化训练方式。每次训练结束时根据当次情况辅以相应语音资料，要求回家后家长配合进行巩固练习，随访时间为1～2个月。

1.2.3疗效判定标准 痊愈：所有发音错误完全纠正，发音正常；好转：50%发音错误得以矫正；无效：发音错误纠正小于50%。

1.3统计学方法 应用医学统计软件(PEMS)进行计量资料统计，分别采用t检验及χ2检验。

2 结果

2.1汉语声母构音评估结果 通过对330例患儿进行言语测试，发现声母构音障碍错误方式以替代或置换(儿童用一个固定的正确的音来替代另一个还不会发的音，包括位置替代和方法替代。位置替代是发音位置的改变，比如用舌尖音替代舌前音等；方法替代是发音的改变，比如塞音化、塞擦音化、不送气化、送气化等)为主，其次为省略(儿童在拼读音时只会发出一个习得的音素而不发另一个尚未习得的音，如“爸爸”省略一个音素发成“啊啊”、“边”发成“班”等，双韵母简化，如“拜拜”发生“巴巴”)，声母按发音部位分类，错误频率最高为舌尖前音(z、c、s)，其余依次为舌根音(g、k、h、)、舌尖音(d、t、n、l)、舌尖后音(zh、ch、sh)、舌面音(j、q、x)、唇齿音(f)、双唇音(b、p、m)(表1)。

表1 汉语声母构音错误的数量及错误方式(个)

注：错误数目指患儿语音评估时各个声母错误发音频率的总和

2.2言语矫治结果 多数患儿在口腔功能训练后再教予掌握某个分解动作后，即能掌握发音要领，经过1～12个疗程训练，全部患儿的总有效率达到100%，其中，轻度组全部纠正，治愈率为100%(127/127)，中度组治愈率86.74%(157/181)，重度组治愈率为72.73%(16/22)，轻度组治愈率明显高于重度组(χ2=25.3，P<0.05)(表2)。

表2 三组患儿言语障碍矫治效果比较

注：* 与轻度组比较，P<0.05

2.3语训前后共振峰比较 语训前后各元音共振峰频率均值比较差异有显著统计学意义(P<0.05)，(表3)。

2.4饮食习惯330例中有222例存在不良饮食习惯，占67.27%，分别是爱吃汤饭或细、软食物者205例，进食时经常口含食物，不及时吞咽者183例、就餐时间长者222例、不愿咀嚼、囫囵吞食者107例。

表3 各元音语音训练前后共振峰频率平均值比较

3 讨论

研究证明[5]，良好的腭咽闭合功能不是正常语音产生的唯一条件，唇、舌、牙齿、下颌和软腭构音器官之间灵活、协调的运动是产生清晰和有意义言语声的必要条件。在各种言语异常患者中，儿童构音障碍所占的比例最高，且大多数为功能性构音障碍。由于儿童的构音需要一定的发育过程，在诊断功能性构音障碍时除进行智力、言语发育评价外，应参照普通话的音素、发育进程表[6]对儿童作相应的言语评价，确保诊断的可靠性。

发音的正确与否主要取决于舌位的变化、舌肌的紧张度及口腔肌肉的协调运动，充分咀嚼食物时不仅增强了口腔肌肉的力量，而且舌在搅拌食物的过程中，其灵活度、肌肉及本体感均得到了良好的锻炼。因此，口腔功能与儿童的饮食方式、食物的质地有关。本组资料中，67.27%儿童有饮食习惯问题，这可能与现在独生子女特殊的教育方式有关，如包办代替过多、使其大运动、手眼协调、手的精细运动机会减少，致需要更加精细运动的构音器官发育也受到影响；又如早期的感知刺激不足，如经常给孩子准备汤饭或细、软食物，使得小儿养成进食时经常口含食物、不愿咀嚼，囫囵吞食、就餐时间长等不良习贯，造成了口腔运动技能及舌运动协调障碍而致构音障碍。儿童语音系统的形成[7]是神经肌肉—运动模式的逐步形成过程，一旦不良发音形成了牢固的异常神经—肌肉运动模式，则常常难以在短时间内纠正，并将直接影响儿童知识的接收。言语训练的作用是形成正确的大脑—神经—肌肉的联系，通过患儿自身的学习、认识、调整正确的发音部位和方式，系统正确的语言训练，消除替代音、省略音，才能达到正确发音的目的，提高语音清晰度。本组患儿中，发现声母构音障碍错误方式以替代为主，其次为省略，经过1～12个疗程的语训后，总有效率达100%，轻度组治愈率100%(127/127)，中度组治愈率86.74%(157/181)，重度组治愈率72.73%(16/22)，与以往研究结果一致[8]。

发音精确度可以通过共振峰频率粗略评估[9]。舌前后、上下的运动及某一部分的拱起、翘起或伸直等，是形成构音部位的决定因素。舌位变化可引起口腔共振峰频率的变化，这种频率变化代表发音部位的改变，如舌位越高，F1的频率越低，反之亦然；舌位越后，F2的频率越低，反之亦然，构音部位偏前的前腔缩短，使F2的频率提高，F2跟前腔长短大体上成反比关系。因此，可以通过共振峰频率的测试来初步判断舌运动情况(如了解是前位聚焦、后位聚焦还是喉位聚焦问题)。本研究中330例患儿三种元音语训前后共振峰比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)，其中，/a/及/i/元音共振峰频率训练后较训练前降低，/u/元音共振峰频率训练后较训练前提高。

本研究采用的治疗方案及Dr.Speech多媒体技术为功能性构音障碍患儿提供了快速、有效的矫治方法，它不但能增加患儿的学习兴趣，吸引患儿的注意力，而且集听、说、视、智力反应为一体，并将语训过程中的发音、辨音、感音、理解、记忆等融合在一起，从而使训练方法更为合理、有效、科学。从文中结果看，言语治疗效果与构音障碍的严重程度有关，轻度组患儿经过1～2个疗程矫治即能掌握发音要领而准确发音，而中重度组则需及早干预和较长时间的矫治才能达到一定程度的提高。

4 参考文献

1 赵云静，孙洪伟，麻宏伟，等．功能性构音障碍的临床共患病调查及行为问题研究[J]．中国当代儿科杂志,2009,11：225.

2 冯兰云,胡天鹏,杨正,等．儿童舌系带延长术后异常语音矫治的研究[J].中国康复医学杂志，2006,21：821.

3 万国斌，苏林雁，罗雪荣，等.湖南省4～16岁儿童发育性发音障碍的流行病学调查[J].中国心理卫生杂志，1996，10：197.

4 周巧娟,尹恒,石冰．儿童功能性构音障碍的初步分析[J].华西口腔医学杂志，2008,26:391.

5 赵云静,华天懿．学龄前功能性构音障碍儿童行为问题的探讨[J].中国儿童保健杂志，2006,14:125.

6 金星明．儿童心理行为及其发育障碍(第九讲) 语言发育障碍[J].中国实用儿科杂志，2002,17：566.

7 蒋钦宇,黎婷,孙晋虎．应用“z”、“v—y”及横切纵缝成形术矫治舌系带过短[J].中国实用口腔科杂志，2008,8：425.

8 张风华,金星明,章依文．等．舌尖音发音缺陷的临床特征和语言治疗[J].中华儿科杂志，2006,44：210.

9 潘滔,马芙蓉,曹克利,等．不同年龄人工耳蜗植入语前聋儿童元音基频和共振峰变化分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005,2：145.