於子卫 庞正 董频

嗓音疾病不仅影响发声功能，还会引发不同程度的心理及社会问题，影响患者的生活质量。传统评价发声功能的手段包括医师对患者嗓音听觉特征异常的主观评价及客观检测(嗓音声学分析、频闪喉镜等)，但各有其局限性，并不能评价患者生活质量受到的影响[1]。1997年Jacobson等[2]提出的嗓音障碍指数(voice handicap index，VHI)量表是了解嗓音疾病对患者生理功能、社会及心理功能影响的一个有效手段，可以系统全面地分析嗓音的不同侧面，探讨不同嗓音疾病主观评估特点，分析其与声带病变病理生理改变的一致性。本研究运用VHI量表中文版对50例嗓音疾病患者进行自我评估，结合嗓音声学分析及喉镜检查，综合评价嗓音疾病的特点以及手术疗效，以评估VHI用于嗓音外科手术后疗效分析的价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2009年5月～2010年5月在上海交通大学附属第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的嗓音疾病患者50例为研究对象，年龄28～77岁，平均47±11岁。诊断包括声带息肉30例，声带小结7例，声带白斑5例，声带囊肿4例，声带任克水肿4例。手术方法是显微支撑喉镜下切除声带息肉等病变及微瓣技术治疗声带任克水肿。术后予以普米克令舒雾化治疗一周。

1.2测试仪器与方法 50例嗓音疾病患者于术前、术后一周分别进行VHI自我评估、嗓音声学分析及喉镜检查。

1.2.1VHI自我评估 VHI量表(附录)将嗓音异常对患者生活质量的影响分为功能(functional，F)、生理(physical，P)和情感(emotional，E)3部分，总体评价称为T(total)。每部分10个问题，要求患者对每个问题进行打分，相应选项代表该感受发生的频度：0分为从没有，1分为很少，2分为有时，3分为经常，4分为总是。每一部分分数0～40分，总分0～120分。某方面分数越高，说明嗓音障碍对患者该方面影响越大；总分越高，说明患者对自己发声障碍主观评估越严重。

1.2.1嗓音声学分析 应用上海泰亿格公司的Dr. Speech for windows 4.0计算机嗓音分析系统对患者的嗓音进行分析，测试在隔声室内进行，麦克风距离患者口前约10 cm，受试者发元音/a/，持续3秒钟，声音样本录入计算机，选取基频微扰(jitter，Jitt)、振幅微扰(shimmer，Shim)和标准化噪声能量(normalized noise energy，NNE)三个指标进行分析。

1.2.3喉镜检查 应用PENTAX纤维喉镜诊疗系统观察患者手术前后声带的闭合程度(closure degree，C)，闭合不全记为-1，闭合完全记为1。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对所有数据进行t检验及Spearman相关性分析。

2 结果

2.1手术前后VHI评估及嗓音声学分析结果 VHI量表中的P、F、E、T和声学分析中的Jitt、Shim、NNE手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.01)(表1、2)。

表1 手术前后VHI量表中P、F、E、T比较(分，(n=50例)

注：*与术前比较，P< 0.01

表2 手术前后Jitt、Shim、NNE比较(n=50例)

注：*与术前比较，P< 0.01

2.2手术前后VHI中各部分的相关性 VHI量表中除E、T外，F、P、TvH(其中TvH=P+F)之间有良好的相关性(表3、4)。

表3 术前VHI各部分的相关性

注：*P<0.01

表4 术后1周VHI各指标的相关性

注：*P<0.01

2.3手术前后VHI与声学分析各指标的相关性 VHI量表中除E、T外，F、P、TvH与Jitt、Shim、NNE之间有良好的相关性(表5、6)。

表5 术前VHI与声学分析各指标的相关性

注：*P<0.01

表6 术后1周VHI与声学分析各指标的相关性

注：*P<0.01

2.4手术前后声带闭合程度与VHI及声学分析各指标的相关性 闭合程度(C)与VHI量表中除E外的F、P、TvH以及Jitt、Shim、NNE之间有良好的相关性(表7)。

表7 手术前后声带闭合程度(C)与VHI及声学分析各指标的相关性

注：*P<0.01

3 讨论

对嗓音疾病严重程度和治疗效果的评价有许多方法，包括临床检查(如电子喉镜检查)和对嗓音物理特征的检查(如声学分析)。后者作为对嗓音质量进行客观评价的一种方法，其技术已逐渐成熟，并随现代电子和计算机技术的发展得以在临床普遍应用。嗓音声学指标Jitt反映相邻周期间声波基频的变化，Shim反映相邻周期间声波振幅的变化，NNE反映了声门关闭不全引起的声门噪声能量。本组患者术后1周Jitt、Shim和NNE均比术前明显下降，说明患者术后的嗓音质量较术前明显改善，从而为评估手术效果提供了一个客观量化的指标。但是，无论声学客观检查还是喉镜的形态学检查都不能反映患者自己感知的嗓音障碍对生活、工作、社会活动的影响程度，也不能反映嗓音障碍对其心理的影响[3]。

近来，Norman等[3]提出了以患者主观感受为中心的嗓音障碍自我评估，由患者自己评估嗓音障碍程度和对生活质量的影响，以了解嗓音疾病对患者生理功能、社会适应性、情感变化的影响，同时这也是评价嗓音疾病严重程度和治疗效果的重要组成部分，可作为临床和声学检测的补充。1997年Jacobson等[2]提出的嗓音障碍指数(VHI)是目前应用最广的患者对发声障碍自我评估方法，它的适用范围广泛、实用性强、重复性好，被认为是当前评估嗓音疾病患者主观感受的最佳方法[4，5]。Spector等[6]提出，VHI评估对治疗方案的制定具有指导作用。

然而，我国学者多数是直接使用自行翻译的各类问卷，仅Lam等[4,7]进行了香港中文翻译版本的信度和效度的正规测试比较。由于没有对自己的翻译稿进行回译、评估和筛选，没有进行相应的信度、效度等测试，既不能保证翻译稿准确表达原问卷的内容，更不能证实该中文版问卷是否适用于不同文化背景的中国人群。徐文等[8～10]最近提出的VHI量表中文翻译版，经过评估后具有良好的信度和效度。本研究采用该量表作为患者主观评估的手段，结果发现E与其他指标相关性差或无明显相关性，剔除E后，把F+P记为TvH，各指标之间表现出良好的相关性。说明以患者主观感受为中心的嗓音障碍指数(VHI)量表能有效地反映患者自己感知的嗓音问题对生活、工作、社会活动的影响程度，且主要表现在功能和生理方面。而情感因素方面，因为我国传统的文化背景，人们不愿过多表达自己的负面情感，普遍选择较低的分数，手术前后也没有体现明显的变化[11]。另外，情感因素也受到患者的年龄、职业、文化教育程度及依从性等[12,13]影响。因此在使用VHI量表中文版时应结合东方人的文化背景特点，进一步完善符合亚洲人群特点的问题，尤其在情感方面数据的选择上。

文中结果显示声门闭合程度(C)与VHI量表中的F、P、TvH以及Jitt、Shim、NNE之间有良好的相关性，VHI量表中F、P、TvH与Jitt、Shim、NNE之间有良好的相关性，说明主观的自我评估(除外情感因素)、客观的声学分析以及喉镜的形态学检查三方面具有可靠的一致性，可有效地评价发声质量，在实际应用中互为补充，可综合评价嗓音疾病的严重程度和患者的手术疗效。本研究结果说明，通过患者自我评估，可了解嗓音疾病对患者生理功能、社会适应性、情感变化的影响，同时也是评价嗓音疾病严重程度和治疗效果的重要组成部分。嗓音听觉特征异常的主观评价是评估嗓音障碍严重程度的基本方法，但它不能评价患者生活质量受到的影响，在以后的工作中可增加嗓音的主观听感知分析内容，并研究二者之间的相关性，以确保研究更合理、更严谨。

本研究由于时间限制还存在入组例数偏少、缺少对照组等诸多不足，有待大样本研究的验证及今后进一步改进和完善。

4 参考文献

1 胡春潮,童务华,李涛,等.嗓音主客观分析在嗓音疾病诊断中的应用[J].听力学及言语疾病杂志,2007,15:480.

2 Jacobson BH, Johnson A,Grywalsi C,et al.The voice handicap index(VHI):development and validation[J]. AmJ Speech Lang Pathol,1997,6:66.

3 Norman D , Hogikyan ND , Clark A ,et al . A review of outcome measurements for voice disorders[J]. Otolaryngol Head Neck Surg ,2002 , 126 :562.

4 Lam PK，Chen KM，Ho WK，et a1．Cross-cultural adaptation and validation of the Chinese voice handicap index-10[J]．Laryngoscope，2006，116：1 192.

5 Amir O，Ashkenazi O，Leibovitzh T，el a1．Applying the voice handicap index(VIII)to dysphonic and nondysphonic hebrew speakers[J]．J Voice, 2006, 20：318．

6 Spector BC，Netterville JL，Billante C，et a1．Quality-of-life assessment in patients with unilateral vocal cord paralysis[J]．Otolaryngol Head Neck Stag，2001，125：176．

7 Hsiung MW,Lu P,Kang BH,et al.Measurement and validation of the voice handicap index in voice-disordered patients in Taiwan[J].J Laryngol Otol,2003,117:478.

8 徐文,李红艳,胡蓉,等.嗓音障碍指数量表中文版信度和效度评价[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43:670.

9 高洁，屈季宁.声带息肉患者的嗓音声学分析与VHI的相关性研究[J].听力学及言语疾病杂志，2010，18：246.

10 李红艳,徐文,韩德民,等.嗓音疾病自我评估特点及影响因素[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44:109.

11 黄冬雁,于萍,杨伟炎,等.患者自我评估与嗓音声学分析的比较[J].听力学及言语疾病杂志,2005,13:94.

12 Guimaraes I,Abberton E. An investigation of the voice handicap index with speakers of Portuguese:preliminary data[J]. J Voice,2004,18:71.

13 Zur KB,Cotton S,Kelchner L,et al.Pediatric voice handicap index:a new tool for evaluating pediatric dysphonia[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2007,71:77.

(2010-07-05收稿)

(本文编辑 雷培香)

附录

嗓音障碍指数量表