皮丽宏 郭明丽 王俊阁 王荣国 郑墨荣 韩晓丽 安慧琴 苗英章

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)患者因睡眠时呼吸暂停和通气不足反复发作，引起机体的低氧血症、高碳酸血症，长期反复发作可导致心、脑血管系统、神经系统等多器官的功能受损，对脑干及末梢器官亦可能产生一定影响。本研究通过对32例重度OSAHS患者持续正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)治疗前后进行听性脑干反应(ABR)及静态姿势描记(posturography, PSG)检查，观察缺氧对重度OSAHS患者ABR和PSG影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 32例重度OSAHS患者为研究对象(OSAHS组)。均有打鼾、憋气、嗜睡、头昏等症状，多导睡眠监测示睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hyponea index, AHI)>40；男27例，女5例，年龄29～57岁，平均39.8±4.33岁，体重指数(body mass index, BMI)29.3±2.71 kg/m2。对照组20例，男16例，女4例，均无睡眠打鼾、夜间憋气、头昏、乏力、困倦等症状，年龄28～60岁，平均36.5±5.12岁，体重指数 23.4±1.69 kg/m2。

OSAHS组入选标准：①符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会(2002年杭州)阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断标准[1]；②常频纯音测听显示无听力障碍，双侧鼓室导抗图为A型，镫骨肌反射能引出；③无高血脂、高血糖，血压(包括药物控制)在140/90 mmHg以内；④既往无耳科疾病史，无明确听力下降史及长期噪声暴露史，无神经系统疾患；⑤排除肺炎、支气管炎、肺大疱、气胸、纵膈气肿、鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病。对照组选择条件同上述②③④⑤。 对OSAHS患者CPAP治疗前1周、治疗后3个月以及对照组行ABR和PSG检查。

1.2测试仪器及方法

1.2.1多导睡眠监测 采用美国伟康公司RHK-5500睡眠呼吸监测系统，整夜睡眠≥7小时，记录AHI、最长呼吸暂停时间、最低血氧饱和度等指标，用polysmith软件进行睡眠分析。

1.2.2持续正压通气治疗 采用M-9000持续正压通气治疗仪(北京明思英智技术开发有限公司)对32例重度OSAHS患者行经鼻持续正压通气治疗。经鼻面罩吸气、呼气压力为4～12 cmH2O, 每天5～7小时，呼吸频率为8～16次/分。

1.2.3ABR测试 采用美国GSI公司的诱发电位仪在隔声屏蔽室内记录，本底噪声<20 dB(A)。患者平卧于检查床上，同侧乳突、对侧乳突互为参考电极，前额发迹处为记录电极，鼻根为地极，刺激声为短声，电极间电阻<5 kΩ,带通滤波为100～3 000 Hz，刺激重复率为10次/秒，叠加2 000次，强度为90 dB nHL。记录波I、III、V潜伏期及I-III、III-V、I-V波间期。

1.2.4静态平衡测试 采用ST-939人体姿态平衡仪(北京爱生电子技术研究所研制)在安静、温度和光线适宜的检查室中，受试者脱鞋，双足并拢，双上肢自然下垂，直立于检查平台上。先作睁眼测试，时间1分钟，休息3分钟后再闭眼测试1分钟。睁眼状态时双眼平视正前方，视野不能离开注视目标。分别在睁、闭眼状态下测试外周面积、路径总长及晃动平均速度。

1.3统计学方法 采用SPSS12.0统计软件进行相关数据处理，两组间均数比较采用t检验。

2 结果

OSAHS组治疗前ABR波 I、V潜伏期及III-V波间期延长，PSG各指标增大，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；CPAP治疗3个月后OSAHS组ABR各波潜伏期及波间期与治疗前比较差异无统计学意义，而PSG各参数值降低，与治疗前比较，差异有统计学意义P<0.01或0.05)(表1、2)。

表1 对照组及OSAHS组治疗前后ABR波潜伏期、波间期

注：与对照组比较，△P<0.05

表2 对照组与OSAHS组治疗前后PSG各观测指标比较

注：与对照组比较：*P<0.01；与治疗前比较：▲P<0.05，▲▲P<0.01

3 讨论

有研究表明OSAHS是一种炎性疾病[2]，Kapsimalis等[3]研究发现OSAHS患者反复间断低氧血症可诱导IL-2、 IL-6、TNF-α等多种炎性因子增加，使细胞间黏附分子1的表达升高。Esteve等[4]研究认为IL-6是一种动脉粥样硬化的重要的前炎性反应介质，可促进动脉硬化的发生、发展，从而导致多系统损伤。低氧血症和高碳酸血症对脑干及耳蜗均可能产生一定的影响，国外学者曾报道应用听性脑干反应观察OSAHS患者听功能的变化，尽管结论不完全一致，但多数学者观察到了OSAHS对ABR的波间期或潜伏期有不同程度的影响[5，6]。佘万东等[7]研究发现长期重度OSAHS可导致内耳功能受损，波V反应阈升高，反复发作的OSAHS能够影响耳蜗功能。Kimura[8]认为内耳缺血、缺氧可以导致Corti器内毛细胞和外毛细胞相继受损引起ABR异常。Sangal[9]研究表明，长期血氧饱和度降低、内耳缺氧影响了毛细胞钠钾泵的活动，延迟了毛细胞与蜗神经树突之间的突触传递，致使波I潜伏期延长[9]。本研究发现，与正常对照组比较，重度OSAHS患者波I、V潜伏期及III-V波间期延长，ABR各波潜伏期及波间期CPAP治疗前后差异无统计学意义。分析可能是OSAHS患者前庭周围及前庭中枢的缺氧导致耳蜗行波时间、耳蜗换能和突触及蜗神经纤维的传导时间延长，从而导致波V潜伏期延长。III-V波间期延长考虑主要是由于波V潜伏期延长所致。

前庭感受器感知躯体在空间的位置及运动的方向，并通过前庭脊髓反射维持姿势平衡。OSAHS长期反复发作的低氧血症可使低氧适应性的红细胞增多，导致血液黏稠度增加、血流速度减慢，这种血液流变学改变可加重OSAHS低氧血症的发展。Scherer EQ等[10]通过动物实验研究发现TNF-α可通过激活血管鞘氨醇-1磷酸盐信号途径降低耳蜗的血流量。耳蜗血供由内听动脉较大分支耳蜗支供应，耳蜗支除供应耳蜗血供外，前庭迷路的下半部分亦由此血管供应，耳蜗支血流量的减少，亦可影响前庭迷路下半部分的血供。前庭迷路的上半部分血供来自前庭前动脉支，此血管管径较小，缺乏侧支循环，对缺血缺氧敏感性较高。脑干的神经核团中，前庭神经核对血供和氧供非常敏感，OSAHS患者脑干局部血流较正常人低，低氧血症和炎性因子的改变亦可作用于前庭中枢。前庭周围及前庭中枢的血供降低可能是导致前庭脊髓反射异常的主要原因。CPAP是治疗重度OSAHS的主要手段。最新研究发现，CPAP治疗可降低OSAHS患者外周血中TNF-α的含量[11]，并可改善血管内皮功能[12]。本研究中，PSG检测发现在睁、闭眼状态下外周面积、路径总长和晃动速度均较对照组延长，差异有极显著性(P<0.01)。32例重度OSAHS患者CPAP治疗前后睁、闭眼状态下PSG各参数减小，差异有显著性，其中睁眼状态下外周面积和路径总长与治疗前相比差别有极显著性(P<0.01)，说明OSAHS患者经CPAP治疗后，静态平衡能力改善，考虑与CPAP治疗后炎性因子减少，血管内皮功能改善，血液粘稠度减小，前庭周围及前庭中枢血供得到改善有关。但目前OSAHS对前庭周围及前庭中枢影响的具体情况还需进一步研究。

综上所述，重度OSAHS患者ABR的波I、V潜伏期及III-V波间期延长，脑干听觉传导通路受损，静态平衡功能减低。CPAP治疗短时间内对ABR各波潜伏期及波间期无明显改善,但是静态平衡功能有显著改善,说明CPAP有助于早期改善重度OSAHS患者静态平衡功能，对于提高其生活质量有一定帮助。

4 参考文献

1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准、悬雍垂腭咽成形术适应症[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37:403.

2 Minoguchi K, Yoke T, Tanaka A, et al. Association between lipid peroxidation and inflammation in obstructive sleep apnea[J].Eur Respir J,2006,28:378.

3 Kapsimalis F, Varouchakis G, Manousaki A, et al. Association of sleep apnea severity and obesity with insulin resistance, C-reactive protein, and lep tin levels in male patients with obstructive sleep apnea [J]. Lung, 2008, 186:209.

4 Esteve E, Castro A, Lopez-Bermejo A, et al. Serum interleukin-6 correlates with endothelial dysfuction in healthy men independently of insulin sensitivity[J]. Diabetes Care, 2007, 30: 939.

5 Wetmore SJ, Henderon C, Doshier NW, et al. Auditory brainstem response in obstructive sleep apnea[J]. Laryngoscope, 1988, 98: 499.

6 Paquereau J, Meurice JC, Neau JP, et al. Auditory brainstem responses (ABRs) in sleep respiratory disorders[J]. Eur J Clin Invrest, 1994, 24: 156.

7 佘万东，张倩，钱晓云，等.重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征耳蜗功能的临床观察[J].听力学及言语疾病杂志，2002，10: 232.

8 Kimura R, Perlman HB. Arterial obstruetive of the labyrinth[J].Ann Otol Rhino Laryngol, 1998, 67:5.

9 Sangal RB, Sangal JM. Abnormal visual P300 latency in obstructive sleep apnea does not change acutely upon treatlment with nCPAP [J].Sleep, 1997, 20:702.

10 Scherer EQ,Yang J,Canis M,et al.Tumor necrosis factor-alpha enhances microvascular tone and reduces blood flow in the cochlea via enhanced sphingosine-1-phosphate signaling[J].Stroke,2010,41:2 618.

11 Steiropoulos P,Kotsianidis I,Nena E,et al.Long-term effect of continuous positive airway pressure therapy on inflammation markers of patients with obstructive sleep apnea syndrome[J].Sleep,2009,32:537.

12 Bayram NA,Ciftci B,Keles T,et al.Endothelial function in normotensive men with obstructive sleep apnea before and 6 months after CPAP treatment[J].Sleep,2009,32:1 257.