崔妙玲，韦宇宁，李敏燕

(1广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021;2广西医科大学研究生学院，广西 南宁 530021)

护理道德规范植根于关怀伦理。护士作为实践关怀照顾的道德行动者，必须要以维护患者的利益为首要职责。［1］目前，临床护理教学普遍重视专业知识和技能，而不够重视护生伦理道德的培养。为使我国多层次护理教育迅速发展，通过本研究调查护生在临床实习中护理伦理认知状况，探讨分层次提高实习护生的伦理认知水平的对策。

1 对象与方法

1．1 研究对象

2010年下半年在广西医科大学第一附属医院实习的368名护生，实习时间为10个月。

1．2 研究方法

1．2．1 研究工具。

自行设计伦理认知调查问卷。参考护理伦理学教材、CBM(Caring Behavior Measurement)关爱行为测量工具、欧美国家护士伦理守则等形成4个问卷维度，每个维度含5个条目，全卷共20个条目，正性条目12个，负性条目8个，完成时间约为10分钟。采用“赞同”、“不确定”、“不赞同”3分制量表格式，正反向赋值1～3分。邀请护理专家对问卷进行表面效度测定;Cronbach’s α 系数为 0．894，各个维度的 α 系数为0．62～0．79，说明问卷的信度较好。问卷总分为20～60分，44分或以上表示护生的伦理认知水平较高，＞52分表明伦理认知较全面。各个维度总分为5～15分，11分或以上说明实习护生伦理认知水平较好。

1．2．2 调查方法。

横断面研究法便利整群抽样，在护生集中开会培训时统一发放无记名问卷，10分钟后当场收回。调查问卷包括学生一般情况及伦理认知问题。共发放问卷368份，收回365份，回收率99%;有效问卷364份，有效率99%。

1．2．3 调查时间。

护生已进行临床实践3个月，属实习初期。

1．2．4 资料分析方法。

采用SPSS13．0统计问卷总分及各维度的平均值、标准差，作方差分析，采用LSD－t检验对各层次护生的伦理认知状况进行两两比较。

2 结果

2．1 一般资料

调查对象为2010年下半年在广西医科大学第一附属医院实习的368名护生，其中女性354人，占97．3%，男性10 人，占2．7%;本科生58 人，占15．9%，大专生235人，占64．6%，中专生71人，占19．5%。各组平均年龄为:本科生组年龄20～24(22．65±0．73)岁，大专生组年龄19 ～21(20．42 ±0．66)岁，中专生组年龄16～20(18．39±0．84)岁。

2．2 护生伦理认知状况结果

调查显示:①实习护生的护理伦理认知的总分为 45．11±7．92分，本科组 48．65 ±7．84分，大专组46．37±5．68分，中专组 44．28 ±6．37 分，三个层次护生的伦理认知综合总得分均高于合格分;②4个维度总均值小于11的为“对生命价值尊严的认知”;③本科组各维度均合格，大专组及中专组的“对生命价值尊严的认知”、中专组的“对患者知情同意权认知”得分没有达到最低要求;④两两比较显示:三个层次护生的认知总分组间有统计意义(P＜0．01);本科组和大专组各维度在知情同意权、对生命价值尊严认知差异有统计学意义(P＜0．05);大专组和中专组、本科组和中专组各维度在知情同意权、医疗保密制度、对生命价值尊严认知差异有统计学意义(P＜0．01)(见表 1、表 2)。

表1 不同层次护生伦理认知能力总分的频数分布(%)

表2 不同层次实习护生对伦理的认知状况均值比较(±s)

表2 不同层次实习护生对伦理的认知状况均值比较(±s)

注:＊＊P ＜0．01，*P ＜0．05

护生伦理认知维度 本科组(n=58) 大专组(n=235) 中专组(n=71) 总体均值(n=364)LSD－t1(本科与大专)LSD－t2(大专与中专)LSD－t3(本科与中专)对护士职业道德认知4 0．552 1．84 0．665对患者知情同意权认知12．36 ±2．59 12．28 ±3．34 12．32 ±3．11 12．35 ±2．7 12．45 ±3．02 11．68 ±2．70 10．24 ±3．93 11．16 ±3．90 8．041＊＊ 2．750* 3．813＊＊对医疗保密制度认知11．63 ±2．28 11．24 ±3．19 11．07 ±2．50 11．32 ±4．28 0．938 4．026* 12．074＊＊对生命价值尊严的认知11．09 ±3．83 10．66 ±3．67 9．82 ±2．88 10．24 ±3．52 1．596* 9．874＊＊ 7．218＊＊总分 48．65 ±7．84 46．37 ±5．68 44．28 ±6．37 45．11 ±7．92 6．822＊＊ 11．439＊＊ 9．650＊＊

3 讨论

3．1 对不同层次实习护生伦理认知状况调查结果分析

由表1可见，护生伦理认知总分大于44分的人数为 68．7%，本科生 77．6%、大专生 69．8%、中专生57．7%，频数分布依次递减，学历越高，对护理伦理知识掌握程度越好，可能与高学历者主动学习意识及理解力较强有关。

由表2可见，实习护生的伦理认知总分为45．11±7．92分，三个层次护生分别的总得分也达标，说明护生对护理伦理认知有一定认识，但不够全面。

在维度选项方面，“护士职业道德伦理认知”得分最高，不同层次护生的分数无统计意义，说明护生对护理专业平等关爱患者的基本理念普遍认可。“患者知情同意权认知”中护生选“不确定”较多，显示实习护生在临床实践中面对伦理冲突时不清楚如何灵活应对。例如，护生因担心说错话或解释不清楚，常不敢回答患者有关治疗、病情和医疗费用的问题或吞吞吐吐，反而引起病人疑虑。“医疗保密制度认知”方面，大多护生能正确维护和尊重患者的隐私权，但仍有部分学生法律法规意识不够强，在医务人员是否可在办公室外谈论患者病情等选项失分较多。“生命价值伦理认知”维度得分最低，总分及大专组、中专组均没有达标。显示护生对安乐死、过度医疗等伦理难题有积极的思考，但由于临床体验尚浅，往往停留在理论的想象阶段，对伦理的决策仍有较大分歧。［2］

另外，两两比较发现，不同层次护生在伦理认知上的差异有统计学意义(P＜0．05)。中专护生在校伦理课程开设有限，护理伦理理论较欠缺，年龄偏小，无社会经验，沟通能力薄弱，容易产生各种伦理困惑。大专护生医学护理基本理论知识较扎实，通过临床老师的带教，能认识到输血知情同意、床头卡的诊断保密等常见护理伦理问题;但在面对不同年龄学历、经济条件、家庭背景、社会地位的患者时，仍侧重于“三基”训练，人文关怀不足，对“保护生命，减轻痛苦，增进健康”的护理内涵［3］理解比较刻板。本科护生文化水平高，接受新知识、新技术快，心理素质较稳定，能初步运用批判性思维辩证分析伦理问题;但部分本科护生专业思想不牢固，存在“眼高手低”现象，自我保护意识较强，为病人主动服务的意识不足。当面对一些病人或家属的疑问、牢骚和责难时，部分护生有逃避、不耐烦、委屈等情绪，不愿再次面对患者的消极心理。［4］

3．2 对策

3．2．1 将伦理原则贯穿于整个护理临床带教过程。

护理临床带教者身兼教师和护士的双重身份，既要满足护生的实习需要，同时也有为患者提供优质护理服务的义务，要将护理伦理带教意识融入到每一个护理基础操作中。［5］首先是有利、不伤害原则的渗透。应时刻以患者的权益为重。例如静脉穿刺，带教老师要和患者做好沟通，同时指导护生在操作前充分准备，帮助评估患者血管情况，保证护生有把握地操作，避免因未能一次穿刺成功而给患者造成痛苦。其次是尊重患者自主权和知情同意权原则的教育。例如示教灌肠等护理操作时，向患者如实告知实习教学的目的、方法，实习护生的人数、性别等，取得患者的理解和同意后方可进行。指导护生边旁操作时，要告知操作者的实习身份等，将尊重患者落实到实处。再次是隐私保密原则的教育。临床教学活动有些会涉及到患者隐私权，带教老师要教导实习护生不能随意谈论泄露患者隐私，做擦身、导尿等操作时，要注意遮挡患者。第四，维持生命价值尊严原则的教育。对于危重昏迷、老年痴呆、瘫痪卧床、临终患者时，带教老师要言传身教，鼓励护生对患者展开生活护理、临终关怀等护理伦理教育。

3．2．2 对不同层次的实习护生的伦理带教应有所侧重。

不同学历实习护生对临床教学需求及认知能力不同，带教老师在伦理教学时应因材施教。中专生的沟通和合作能力较弱，鼓励其在晨晚间护理、测量生命体征等的基本护理操作时，大胆和患者进行交流，提高人际交往效能感，以培养关爱尊重患者的伦理理念;在遇到伦理困惑时，及时请教老师，不要盲目向病人解释甚至和病人起冲突。［6］大专生要着重评估和观察思维的锻炼，引导其积极思考日常护理操作中的伦理问题。带教老师可指导大专生通过健康教育等方式，主动发现患者的心理情感需求。本科生虽有一定的批判性思维能力，但临床情景复杂多变，一个问题的出现往往牵涉到多个伦理原则，因此如何灵活运用非常重要。故在带教中鼓励本科生查阅护理伦理文献，培养科研创新意识。［7］此外，对部分本科生专业思想不稳，主动服务意识不足的问题，应积极给予正确引导，巩固对专业的热爱。

4 小结

正确的护理伦理道德观念的形成是长期的教育过程，需要在临床实践中反复强化。本次研究表明:目前，实习护生临床护理伦理认知水平仍较薄弱;不同学历层次护生对伦理认识存在差异。如何立足于护生临床实习现况，加强临床伦理带教队伍建设，实施护生分层次教育，需要广大护理教育工作者进一步探索与改进。

［1］ Paulsen JE．Ethics of caring and professional roles［J］．Nurs Ethics，2011，18(2):201 －208．

［2］ 李敏燕，崔妙玲，陈飞．护理伦理学教育现状与思考［J］．中华护理教育，2009，6(9):422 －424．

［3］ Erdil F，Korkmaz F．Ethical problems observed by student nurses［J］．Nurs Ethics，2009，16(5):589－598．

［4］ 孙晓明，杨爱丽．不同层次护生临床带教体会［J］．护理教育，2009，27(21):70 －71．

［5］ 何燕娴．护理临床教师在实习教学中面临的护患伦理问题及对策［J］．中国误诊学杂志，2009，9(14):3477－3478．

［6］ Numminen OH，Leino－Kilpi H，Van der Arend A，et al．Nursing students and teaching of codes of ethics:an empirical research study［J］．Int Nurs Rev，2009，56(4):483 －90．

［7］ 张梅，王力．关于实习护生伦理道德教育现状的调查研究［J］．护理研究，2008，22(10):879 －881．