李赖志,任 净

(辽宁师范大学 管理学院,辽宁 大连 116029)

统筹城乡医疗保障的可行性分析

李赖志,任 净

(辽宁师范大学 管理学院,辽宁 大连 116029)

在社会经济快速发展和城市化进程加快的背景下,破除城乡二元结构,统筹城乡医疗服务,缩小城乡差距,实现基本医疗服务均等化具备可能性.政府应依据医疗产品的属性,通过管理体制改革和医疗资源整合,有步骤、分阶段地建立城乡统筹的医疗保障体系,实现社会公平.

新医改;城乡二元结构;城镇化;医疗保障;公共产品

2009年4月6日、7日相继公布了《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》两份文件,我国13亿国民翘首企盼的医改新方案终于正式登台亮相.医改新方案提出了"公共卫生服务主要通过政府筹资,向城乡居民均等化提供.基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用.特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付"."向城乡居民均等化提供"的提出,意味着我国要建立城乡统筹的医疗保障制度,体现了社会政策公益、公平的属性.这一方案在扭转市场导向改革对医药卫生领域造成的严重危害、回归基本医疗卫生服务的社会政策属性方面前进了一大步.那么,我国现实的经济社会发展状况,是否具备了城乡统筹医疗服务的可行性呢?这是需要探讨的问题.

一、统筹城乡医疗保障的必要性

新医改的格局下,实现医疗保障城乡统筹的必要性主要表现在以下几个方面.

(1)目前我国医疗保障机制存在城乡二元分割现象,极不合理.改革开放前,我国建立的是与计划经济相配套的"社会福利"性质的医疗保障制度,分三大块保障不同群体的医疗卫生服务,即为机关、党派、事业单位工作人员及高校学生等提供的公费医疗,为国营集体企业职工提供的劳保医疗(含自付项目),以及为农民提供的农村合作医疗(含自付项目),在当时较低的经济水平下,为全体公民提供了相对平等和公平的医疗卫生服务.这一时期国民健康水平显著提高,类似于英国、加拿大、瑞典等福利性国家的国家医疗保险模式,覆盖面广、保障性好.但其弊端也一致,即伴随而生的是供需矛盾和医疗费用增长过快的问题,这是我国当时的经济发展水平所无力承担的.改革后,我国在医疗卫生领域也进行了市场化改革,根据《中国社会统计年鉴2008》提供的数据,1985年之前,政府预算卫生支出一般占卫生总费用的40%,但这以后特别是从20世纪90年代初期起,政府支出比例开始大幅下降.在医疗卫生总费用的构成中,个人医疗支出由36%上升到49%,其间2000年达到峰值59%,个人成为医疗服务的付费主体.改革初期,市场机制在提高医疗资源供给方面发挥突出作用,医疗技术人员、病床数等显著增加,但随着改革的深入,政府在医疗卫生服务领域退出,使医疗机构成为市场经济主体,服务目标转变为全面追求利益最大化,对于绝大部分社会成员来说,医疗卫生服务成为"缺乏支付而且无法满足的需求".为了弥补改革的这种负效应,国家逐步加大对医疗卫生保障的投入,建立了比较完善的城市职工与城市居民基本医疗保险制度,基本上解决了城市人口的医疗保障问题.但是,由于经济实力与意识问题,农村人口的医疗保障问题始终未得到很好的解决.虽然建立了新农合,扩大了覆盖面,但保障的水平与城市相比仍有较大的差距,形成了目前医疗保障城乡分割的二元结构状态.

这种医疗保障城乡二元结构状态,一方面导致了医疗资源的分配很不均衡,例如,农村没有较高水平的医疗器械和医护人员,许多疾病、药品没有纳入医保范围,报销比例也比较低,农民个人医疗费用支付比例偏高,难以真正解决农民看病难、看病贵的问题.另一方面,这种分割导致了人们无法根据自身的经济状况灵活选择适合自己的医疗保险.一些城镇的困难职工难以负担城镇职工医疗保险,而农村的一些经济条件好的农民有的并不满足于新农合,却因为身份限制无法参加缴费标准不同、财政补贴标准不同的各种保险.随着户籍制度改革,建立城乡统一的户口登记制度是已经确定的大方向,城乡二元结构势必被打破.因此,现有的分开的医疗保障制度不符合我国经济发展的现实.我国医疗改革的发展方向也应该是打破城乡、所有制等各种界限,建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制,以使公共服务卫生均等化,更好地实现社会公平.

(2)不同的医疗保障制度增大了政府管理的难度.一方面,我国每年有1亿多农民工在城市间流动,今后一段时间,会有越来越多的农民工从农村走向城市,但是现在的医保制度受到城乡和地域的限制.由于地区间缴费标准、待遇不同,流动人口参保选择困难,医保关系跨地区转移接续困难,成为我国城市化发展的障碍.另一方面,现行的4种医疗保障制度独立运行,需要政府多头管理,增加了管理成本.建立城乡统筹的医疗保障制度不仅能使资源共享,节约成本,还能提高统筹资金的抗风险能力.

(3)城市化进程和人口流动加速的必然要求.我国正处在全面建设小康社会、加快城镇化的进程中,按照规划要求,到2020年人口城镇化率要达到56%以上.由于我国农村人口占全国人口近60%,要实现这个目标,就意味着在10多年之内要转移农村人口2亿多,说明未来10年我国人口的流动速度会进一步加快.2000年第五次全国人口普查统计显示,我国流动人口达到12 107万人,其中,85%左右是农村进城务工劳动力.近年来农村青壮年劳动力绝大多数离开乡村进入城市工作和生活.外出打工是农村人口重要的收入来源,也是他们改变现有生活状态、丰富生活内容的主要路径.因此,建立城乡统筹的医疗保障制度,解决农民工进城务工的后顾之忧,应该是城市化和社会发展的趋势.

(4)体现社会公平,维护社会稳定是社会保障制度的主要功能.随着改革的深化,城市居民社会保障逐渐完善,城市居民得到了比过去更为可靠、更安全的医疗保障.与此同时,农村居民的医疗却仍然主要依靠家庭保障和土地保障.这必然导致城乡居民间医疗保障的不公平状况.城乡医疗保障的差距对我国社会稳定产生了极为不利的影响.因此,我国应当通过国民收入二次分配调节国家公共资源分配的职能,实施城乡统筹的医疗保障制度,最大限度地体现社会公平.[1]

二、统筹城乡医疗保障的可行性

新医改的格局下,实现城乡医疗保障统筹的可行性主要表现在以下几个方面.

(1)国家已经具备相应的经济实力.实施统筹城乡、层次较高的社会医疗保障必须有一定的经济基础,所以,改革开放后,我国医疗保障制度的建立和完善是率先从城市开始的.伴随着我国经济的发展和国家经济实力的增强,医疗保障有了向农村发展完善的可能.中国经济连续20年的9%左右的高速增长,极大地增强了我国的经济实力.2009年国民生产总值已达34万亿元,国家财政收入达6万亿元,按照世界银行购买力平价折算,目前我国的GDP已达8万多亿美圆,是仅次于美国的第二大经济强国,具备了城乡统筹的可能性.

(2)统筹城乡医疗保障制度也是世界各国的经验总结.世界各国一般都是先建立面向城市企业雇佣劳动者的医疗保险制度,而后经过较长的时期,当社会结构在工业化、城市化的基础上走上城乡一体化时,才有农民医疗保险制度的出台与城乡统筹.目前我国城镇化进程正在加快,已经进入了城乡统筹的发展阶段.2006年,我国的城镇化率已经达到43.9%,并呈加速趋势,我国的城镇化水平进入快速增长期.中国已有12个省、区、市取消农业和非农业二元户口划分.另一方面,各级政府的财力不断增强,为实施工业反哺农业政策提供了物质基础.政府有能力通过收入再分配政策加大对农村和农民的投入,缩小城乡差距是我国政府正在努力达到的目标.居民的收入也在不断提高,逐渐为城乡一体化的医疗保障体系积累物质基础.建立城乡一体化的医疗保障体系能够逐渐取得广泛的社会共识,得到广泛支持.[2]

(3)具有完备的政策法规支持.2009年4月6日、7日,卫生部相继公布了《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》两份文件.医改新方案勾勒了中国到2020年的医疗改革方向和框架,即建立覆盖全体国民的基本医疗卫生制度.其最大突破在于扭转市场导向改革对医疗卫生领域造成的严重损害,在政府职责回归和还原基本医疗卫生服务的社会政策属性方面前进了一大步.其最大亮点是把"基本医疗卫生制度"看做一种公共产品,即这种制度所提供的使最低收入阶层也能获得的基本医疗卫生保障是一种惠及全民、人人受益的公共产品.这为我国建立和完善城乡统筹的医疗保障体系奠定了政策法制基础.

(4)已经具备相应的社会基础.首先,经过多年的实践,我国已培养出一大批具有实际经验的工作者,为统筹城乡医疗保障体系的建立提供了可供借鉴的经验和专业技术人才基础.其次,计算机技术的广泛应用,以及社会保障个人账户与居民身份证的号码一致,为国家统一进行电子化管理提供了技术基础.第三,城市社区建设和农村村民自治组织民主化建设的步伐不断加快,必将有助于统筹城乡社会保障制度的建立.[3]

(5)国内先行地区提供了很好的经验借鉴.重庆市将城镇居民和农民放在同一个平台上,通过灵活多样的制度设计,制定不同档次的缴费和享受标准.成都市整合卫生资源以实现城乡一体化的做法是将全市城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和工伤保险的定点医疗机构统一命名为"成都市基本医疗保险定点医疗机构",实行基本医疗保险定点医疗机构城乡统筹管理.整合后的全市基本医疗保险定点医疗机构,统一签订《服务协议》,统一医疗费用结算办法,统一医保业务考核.这样,将现有的不同类的医疗保障机制整合起来,继而能够逐步缩小不同群体的医疗保障差距,也更加符合大数原则,实现资源共享,减少成本,扩大资金的抗风险能力.

三、基于公共产品视角的政策含义

为实现医疗保障的城乡统筹,体现基本医疗卫生服务的公益性及公平性,"新医改"主张形成政府主导的多元医疗服务供给主体结构.政府负主导责任,同时鼓励民营资本等社会资本的介入.政府的主导地位主要体现在公共卫生和基本医疗服务中.具体来说,公共医疗卫生服务属于纯公共物品,必须完全由政府来主导.公共医疗卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等,在消费上既不具有竞争性也不具有排他性,显然是一种纯公共物品,必须由政府统一组织,向全体社会成员免费提供.这是一个国家国民健康政策的基石.应以公共财政为资金来源渠道,以公共卫生机构、城市社区卫生和农村卫生机构为服务载体,以基本药物和适宜医疗技术为手段,以居民公平享有为目标,向城乡居民免费提供公共医疗卫生服务.其次,基本医疗卫生服务属于准公共物品,必须强化政府责任和投入,发挥市场机制的作用.基本医疗卫生服务是指针对绝大部分的常见病、多发病,为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务.具体实施方式是,政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录,并结合市场反馈信息,以尽可能低的价格提供给所有疾病患者.这个领域由于可以收费,就为引入市场机制提供了条件.因此,要改变基本医疗卫生服务的供给方式,政府应该由基本医疗卫生服务的直接提供者转变为管理者和提供者双重身份,应该区分基本医疗卫生服务的购买、提供与生产.政府一方面可以负责购买、提供基本医疗卫生服务,另一方面可以发挥市场机制的优势与能力来提供这些基本医疗卫生服务.第三,特需医疗卫生服务属于纯私人物品,必须建立规范的市场化运作机制.在非基本医疗卫生服务领域,政府不提供统一的保障,主要由社会成员自己承担经济责任.为了降低个人和家庭的风险,政府应该建立规范的医疗市场,优化市场环境和市场秩序,使市场运作过程公开和透明.应鼓励发展自愿性质的商业医疗保险,推动社会成员之间的"互保".还应该提供税收减免等优惠政策,鼓励企业在自愿和自主的基础上,为职工购买补充形式的商业医疗保险.也应该鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险.

[1]张忠法.新型城乡发展一体化的概念与途径[N].农民日报,2008-01-03.

[2]王保真,陈 蓓.浅谈多层次医疗保障体系的发展趋势[J].中国卫生政策研究,2008(1):30-33.

Analysis on feasibility of coordinating urban-rural medical security system

LI Lai-zhi,REN Jing
(School of Management,Liaoning Normal Univ.,Dalian 116029,China)

In the background of economy and society developing rapidly and speeding up urbanization,it is possible to eradicate the urban-rural dual structure,coordinate the urban-rural medical security system,narrow the disparity between urban and rural areas,and realize the equalization of basic medical care.Government should set up coordinated urban-rural medical security system step by step and by stages,according to the character of medical product,and through management system reform and medical resources integrating,in order to realize the society fairness.

new medical reform;urban-rural dual structure;urbanization;medical security;public product

1671-7041(2010)06-0035-03

C913.7

A*

2010-07-22

大连医疗保障研究会资助项目(201008)

李赖志(1959-),男,西安人,教授;E-mail: dali-111@163.com