陈应华，肖 燕，李 佳，邱隆敏，林世德，陈 宇

（遵义医学院附属医院 感染科，贵州 遵义 563000）

乙型肝炎是一种严重危害人类健康的传染性疾病。而乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阴性的乙型肝炎约占乙型肝炎患者的10%~25%，HBsAg阴性HBV感染是临床不明原因慢性肝炎的常见原因之一。因此对HBsAg阴性的HBV感染能及早的发现并进行及时治疗非常重要。本文HBsAg阴性但有其他HBVM阳性血清标本进行HBV DNA荧光定量PCR和肝功能检测，从不同角度较为系统的观察了HBsAg阴性血清模式与HBV DNA的关系及HBsAg阴性慢性HBV感染者血清中HBV DNA水平，并对肝功能正常和肝功能异常组血清中的HBV DNA阳性率作了分析。目的在于了解HBsAg阴性但有其他HBVM阳性中哪种血清模式HBV DNA阳性率更高，以及病毒载量与肝功能损害的关系，主要针对基层医院进行肝穿刺检查较困难，从血清学的角度对临床上遇到的不明原因慢性肝炎在病因诊断方面提供一定的帮助。

1 材料与方法

1.1 病例选择 我院门诊及住院的185份HBsAg阴性但有其他HBVM阳性的血清标本。男163例，女22例，年龄13~76岁，中位年龄45.5岁，肝功能正常者135例，肝功能异常者50例。所有慢性肝病患者诊断均符合2000年9月西安会议制订的《病毒性肝炎防治方案的诊断标准》。并除外HAV、HCV、HDV、HEV感染，同时也排除了脂肪肝、酒精性肝病和药物性肝病等。

1.2 标本收集 清晨空腹采取外周静脉血3ml，分离血清－20℃保存备用，避免溶血、高血脂标本，同一时间统一用荧光定量PCR检测仪（型号：LightCycler美国 Roche公司） 检测 HBV DNA，以＜1.00×102copies/ml。同期用OLMPUS2700全自动生化分析仪常规检测血清TBIL、ALT水平，并对肝功能异常者进行腹部B超检查。

1.3 统计学处理 研究数据按成组统计要求收集、整理、建立数据库，采用SPSS12.0软件进行统计分析，以均数±标准差（x±s）表示，率的比较采用 χ2检验，计量资料的比较采用方差分析。

2 结果

表1 不同HBVM血清模式与HBV DNA的关系

表2 HBV DNA与肝功能的关系

2.1 在HBsAg阴中不同HBVM血清模式与HBV DNA的关系见表1。

2.2 HBsAg阴性的血清标本中，HBV DNA与肝功能的关系，两组HBV DNA阳性率差异有显著性(P<0.01),见表 2。

3 讨论

乙型肝炎是我国的常见病、多发病,目前临床上仍以检测HBV的某些免疫学标志物尤其是HBsAg来确定HBV的感染及体内有无HBV存在,而HBV DNA是HBV感染及复制的最直接指标。许多研究表明,在血清HBsAg阴性但其他HBVM阳性的人群中仍有可能存在HBV感染,其中的一个重要原因是由于S基因变异造成部分患者HBsAg呈现阴性[1]，但其体内仍存在低水平HBV,这部分患者的确诊主要依据PCR法检测血清或肝组织中HBV DNA。从表1发现，在HBsAg阴性但有其他HBVM阳性的185份血清标本中，共测出HBV DNA阳性39例，阳性率为21.08%，进一步证实HBsAg阴性并不能排除HBV感染。有研究发现，在HBsAg消失后4年，仍可在外周血单核细胞(PBMC)中检测到HBV DNA,因此肝外组织细胞病毒的存在可能是隐匿性HBV感染的病灶。一般认为，免疫应答是终止HBV复制的主要机制，在机体免疫功能低下或免疫耐受状态时，可能无法清除低水平的病毒而出现隐匿性感染。本文结果还发现在这部分HBVM阳性标本中Anti-HBs+Anti-HBc组阳性率最低 (10%)，进一步证实Anti-HBs是保护性抗体，可中和HBV，是HBV感染恢复的标志，但当HBsAg发生变异引起免疫逃避时也可检出Anti-HBs[2]，故Anti-HBs阳性标本仍有少部分可检出HBV DNA阳性。本文还发现单项Anti-HBc组及Anti-HBc+Anti-HBe组阳性率较高 (22.84%，32.2%),与Anti-HBs+Anti-HBc组比较差异有显著性(P＜0.05)。 可能是单项Anti-HBc组有部分人群处于HBV感染的窗口期，此时HBsAg消失但Anti-HBs还未产生，仍有低水平的HBV复制；慢性乙肝感染,HBsAg水平很低，用一般的血清学法不能检测出HBsAg；既往乙肝感染,由于Anti-HBc比Anti-HBs在体内存在时间长，因此Anti-HBs已消失或在可检测水平以下时,Anti-HBc仍存在。而在Anti-HBc+Anti-HBe组检测到32.2%的HBV DNA阳性率，其阳性率与既往报道[3]的HBsAg＋Anti-HBc+Anti-HBe模式的HBV DNA阳性率（31.6%）接近，这部分感染者可能存在HBsAg低水平.

有研究表明在HBV自然感染后产生单项Anti-HBs的人群中也检测到低水平的HBV DNA，在刘爱平的研究中[4]，14例单项Anti-HBs阳性者中检测出2例血清HBV DNA阳性，在刘耀敏的研究中[5]发现59例单项Anti-HBs阳性者的血清中检测到4例HBV DNA阳性，本文在24例单项Anti-HBs阳性标本血清中未检测到HBV DNA，可能与样本例数较少有关。

Chemin等[6]研究发现，在50例不明原因的肝病患者中，15例检测到HBV DNA阳性，阳性率30%，在这15例中，8例有肝纤维化或肝硬化，随访中反复肝组织学检查发现，有2例由原来慢性肝炎发展为肝硬化。另外，Brechot C等[7]在不明原因慢性肝病患者的肝组织及血清中检测到HBV DNA，这些发现可以说明，隐匿性的HBV感染是不明原因的肝病的病因之一。本文显示，肝功能正常组135例其中有20例HBV DNA阳性，阳性率14.81%，而在肝功能异常组50例中就有19例检测出HBV DNA，阳性率达38%，明显高于肝功能正常组，差异有显著性(P＜0.01)。提示肝功异常组隐匿性HBV感染率高于肝功能正常组。本结果提示我们在临床工作中，对HBsAg阴性而肝功能异常者，有必要检测血清HBV DNA来明确是否有HBV感染，对有条件的医院，还应进行肝组织活检,通过免疫组化检测肝组织HBV DNA或HBsAg、HBcAg来确定是否存在隐匿性乙肝病毒感染。

[1]黄利华,谢志萍,童福易,等.HBsAg阴性/HBVDNA阳性与S基因变异的关系附8例报告 [J].传染病信息，2001，14(4)：165-167.

[2]斯崇文.近十年医学新近展[J].中华医学杂志,1994,74(2):728.

[3]邱隆敏，罗亚文，吴亚丽，等．乙肝病毒DNA与血清免疫标志物的对比研究[J]．遵义医学院学报，1998，21(3):19-20.

[4]刘爱平，庞晓鹰，周大明，等.隐匿性乙型肝炎79例临床与病理分析 [J].中西医结合肝病杂志，2006，16（1）：13-15.

[5]刘耀敏，薛承岩,白连祥，等.乙型肝炎病毒在HBsAg阴性模式者血液中的检测情况[J].河北医学，2002，8（8）：717-718.

[6]Chemin I,Jeantet D,Kay A,et al.Role of silent Hepatitis B virus in chronic hepatitis B surface antigen(-)liver disease[J].Ativiral Res,2001,33:972-976.

[7]Brechot C,Thiers V,Kremsdorf,et al.Persistent Hpatitis B virus infection in subjects without hepatitis B surface antigen clinicly significant of purel“occult”[J]?Hepatology,2001,34:194-203.