李志辉 刘清 刘杰波 肖政祥 钟翠芳

在破膜后或者在分娩过程中发现羊水胎粪污染即产时羊水胎粪污染，是严重影响围生儿预后的产科并发症之一，除易导致胎儿宫内窘迫、吸入性肺炎、胎粪吸入综合征、新生儿窒息［1］外，对新生儿脑损伤的影响不可忽视［2］。为了解Ⅲ度羊水胎粪污染对围产新生儿神经行为发育的影响，以便有针对性地进行干预。笔者于2009年4月至2010年2月对Ⅲ度羊水胎粪污染的新生儿进行新生儿行为神经测定，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 羊水胎粪污染的诊断及分度按照《妇产科学》第7版标准［3］。选择2009年4月至2010年2月分娩的Ⅲ度羊水胎粪污染足月新生儿77例，并符合如下条件:母孕期无妊娠合并症或并发症及用药史，出生时Apgar评分≥8分和出生后无神经系统症状体征、胎粪吸入综合征、低血糖、TORCH感染、电解质紊乱、新生儿高胆红素血症及遗传代谢性疾病的新生儿作为研究对象，按出生时有无活力分羊水胎粪污染有活力组38例，男23例，女15例，胎龄38～40周，体重2680～3790 g。羊水胎粪污染无活力组39例，男24例，女15例，胎龄37～39周，体重2750～3900 g。另选择同期分娩的母亲孕期无异常和出生时无异常的足月健康新生儿40例作为正常对照组，男21例，女19例，胎龄37～40周，体重2560～3850 g。羊水胎粪污染有活力组、羊水胎粪污染无活力组与正常对照组新生儿性别构成、胎龄、体重的差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 各组新生儿均在出生后7 d进行新生儿神经行为测定(NBNA)。NBNA包括:行为能力6项(对光和声音习惯形成，对格格声，说话人脸，红球反应，安慰)，被动肌张力4项(围巾征，前臂弹回，腘窝角，下肢弹回)，主动肌张力4项(头竖立，手握持，牵拉反应，支持反应)，原始反射3项(踏步或放置，拥抱和吸吮反射)，一般估计3项(觉醒度，哭和活动度)。按每项0、1、2分计，20项满分为40分，≤35分为异常。NBNA测定及评分方法按照全国新生儿行为神经科研协作组制定的行为神经方法进行［4］，测定均在新生儿吃奶后1 h，从睡眠状态开始进行，室温控制在22℃ ～27℃，室内保持半暗、安静，全部检查在10 min内完成。检查工具有手电筒，长方形红色塑料盒和小红球各一个，测定者经过统一培训并考核合格。

1.3 统计分析方法 所有数据输入计算机，应用SPSS 10.0软件包进行统计分析。NBNA评分比较采用方差分析及两两比较的q检验，NBNA异常率(NBNA总分≤35分新生儿所占比例)比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 羊水胎粪污染有活力组、羊水胎粪污染无活力组与正常对照组等3组NBNA异常率 Ⅲ度羊水胎粪污染新生儿出生后7 d，NBNA总分37～39分59例，≤35分18例，NBNA评分异常率为23.7%，其中羊水胎粪污染有活力组:NBNA总分37～39分28例，≤35分10例，NBNA评分异常率为26.3%;羊水胎粪污染无活力组:NBNA总分37～39分31例，≤35分8例，NBNA评分异常率为20.5%。正常对照组:NBNA总分37～40分40例，≤35分0例，NBNA评分无异常。3组比较，羊水胎粪污染有活力组NBNA评分异常率高于正常对照组(χ2=9.83，P＜0.01);羊水胎粪污染无活力组NBNA评分异常率高于正常对照组(χ2=7.01，P＜0.01);羊水胎粪污染有活力组NBNA评分异常率也高于羊水胎粪污染无活力组，但差异无显著性意义(χ2=0.309，P ＞0.05)，详见表1。

表1 3组NBNA评分异常率的比较

表2 3组NBNA的比较各项测定结果比较(±s)

表2 3组NBNA的比较各项测定结果比较(±s)

注:与正常对照组比较，☆P＜0.01;与无活力组比较，★P＞0.05

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2.2 羊水胎粪污染有活力组、羊水胎粪污染无活力组与正常对照组等3组NBNA各项测定结果 由表2可见，羊水胎粪污染有活力组、羊水胎粪污染无活力组NBNA的总分均低于正常对照组(P＜0.01)，而羊水胎粪污染有活力组、羊水胎粪污染无活力组两组的NBNA总分差异无统计学意义(P＞0.05)。羊水胎粪污染有活力组、羊水胎粪污染无活力组与正常对照组等3组NBNA的五大项目中比较，羊水胎粪污染有活力组、羊水胎粪污染无活力组两组的行为能力、主动肌张力2项得分均明显低于正常对照组(P＜0.01)，而羊水胎粪污染有活力组、羊水胎粪污染无活力组两组的行为能力、主动肌张力2项得分差异无统计学意义(P＞0.05);羊水胎粪污染有活力组、羊水胎粪污染无活力组及正常对照组3组的被动肌张力项得分均差异无统计学意义(P＞0.05);原始反射、一般评价在羊水胎粪污染有活力组、羊水胎粪污染无活力组及正常对照组3组中未扣分。

3 讨论

羊水胎粪污染的发生机制目前尚不明确，主要有两种学说，即“胎儿窘迫”学说和“胎儿成熟”学说。“胎儿窘迫”学说认为:羊水胎粪污染是胎儿宫内缺氧的征象，因为胎儿在缺氧时，为保证生命器官的血液供应，心脑血管扩张而其他血管收缩，肠系膜血管收缩引起暂时性缺氧，以至肠蠕动增加和肛门括约肌松弛，促使胎粪排入羊水中［5］。“胎儿成熟”学说认为:宫内有胎粪排入羊水可能是一种正常的生理现象，是随着胎儿成熟过程中不断增强的迷走神经的张力而引起的。羊水中胆红素及许多肠道的酶类，也证实妊娠晚期胎儿肠道有蠕动［6］。多数产科工作者接受羊水胎粪污染为“胎儿窘迫”学说。近年来有学者研究发现Ⅲ度羊水胎粪污染新生儿，虽然无胎粪吸入综合征但出生后第2天、第3天脑组织氧饱和度与正常新生儿比较有下降(P＜0.01)，第5天、第7天恢复正常，提示无胎粪吸入综合征的Ⅲ度羊水胎粪污染新生儿仍有必要进行严密监护，以便早期发现脑组织氧供异常并及时处理［7］。汪云［2］对羊水胎粪污染、生后无窒息症状与体征的新生儿348例头颅B超筛查发现新生儿脑损伤发生率为13.5%。以上说明羊水胎粪污染是胎儿宫内缺氧的征象，也与新生儿脑损伤的发生有一定的关系，因此，不可忽视产时羊水胎粪污染对新生儿脑损伤的影响。

围生期缺氧是造成新生儿脑损伤的主要原因之一，重症脑损伤可致终生残疾，而轻症者的中枢轻微异常，传统神经反射检查又难以发现。新生儿行为能力的发现和新生儿行为神经测定的建立及广泛应用是近30余年来儿科领域的新进展，新生儿行为神经测定能较全面反应大脑的功能状态，通过测定可发现各种有害因素造成的轻微脑损伤［4］，是检测新生儿脑损伤的一种实用、经济、有效和无创伤的临床检查方法，是早期发现脑损伤和评估预后的敏感指标。鲍秀兰［8］认为，新生儿出生后7 dNBNA总分≤35分，提示为轻度脑损伤。本文研究发现，产程中有Ⅲ度羊水胎粪污染，而且母孕期无妊娠合并症或并发症及用药史，出生时Apgar评分≥8分和出生后无神经系统症状体征、胎粪吸入综合征、低血糖、TORCH感染、电解质紊乱、新生儿高胆红素血症及遗传代谢性疾病的足月新生儿出生后7 d有23.7%(18/77)的NBNA总分≤35分，提示这部分新生儿可能存在轻微脑损伤。而造成这部分新生儿NBNA总分低的主要原因是NBNA中的行为能力、主动肌张力等项目扣分过多。行为能力项目如对红球反应和对说话人脸反应等是检测新生儿视听定向能力的指标;主动肌张力是检测新生儿运动功能发育的指标。如果这些项目扣分过多，提示新生儿大脑皮层功能障碍或中枢神经系统发育不完善，而这两方面与远期精神运动发育关系最密切。由于这些新生儿脑损伤程度较轻，所以出生后不一定能看出明显的功能缺损。因此，笔者认为，对Ⅲ度羊水胎粪污染的新生儿，即使出生时临床表现正常，也应进行NBNA测定，尤其注意对其行为能力、主动肌张力等项目进行观察，以便及时发现问题，及早采取针对性的干预措施，把新生儿脑损伤的后遗症降低到最低限度，对优生优育有重要意义。

［1］Wiswell TE.Handling the meconium-stained infant.Semin Neonatol，2001，6(3):225-231.

［2］汪云.羊水胎粪污染新生儿348例头颅B超筛查结果分析.中国医刊，2000，35(9):36.

［3］乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2009:135.

［4］鲍秀兰.新生儿行为能力和测查方法.实用诊断与治疗杂志，2003，17(6):441-443.

［5］陈香秀，苏亚娟，钱影.新生儿窒息与羊水胎粪的关系.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(5):270-271.

［6］王德智，韩玉昆，刘海棠，等.胎儿窘迫与宫内复苏、新生儿窒息的诊断与急救.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(1):3-25.

［7］魏晓萍，高宇，钟利若，等.Ⅲ度羊水胎粪污染新生儿74例脑组织氧饱和度研究.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(12):739-740.

［8］鲍秀兰.新生儿行为和0～3岁教育.北京:中国少年儿童出版社，1995:159-161.