赵宏,瓮长水,高丽萍

脑卒中患者常因平衡和步行能力的障碍,影响到其步行自立性和社会参与,同时也增加了跌倒的风险,因此恢复步行独立性是康复最重要的目标[1]。脑卒中患者步行自立性的评价必须考虑到步行距离、速度、心血管功能、稳定性和适应性[2]。室内步行自立性的评价更多关注其安全性,而户外步行自立性评价除了考虑安全性外,还要考虑其实用性,特别要关注步行速度[3]。在脑卒中康复研究中,Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)和步行速度作为最常用的连续性评估工具,由于它们评测简便,不需特殊的评估设备,并具有较好的信效度,在临床研究中被广为推荐[4-5]。本研究用BBS和步行速度作为评判工具,来判别脑卒中患者的户外步行自立性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年3月～2006年7月在解放军总医院中医病区诊治的80例脑卒中偏瘫患者,其中男性59例,女性21例;平均年龄(45.8±10.8)岁;脑出血36例,脑梗死44例;左侧偏瘫33例,右侧偏瘫47例;病程(2.1±1.1)个月。入选标准:①符合第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准;②首次发病,颈内动脉系统一侧大脑半球病变;③经头颅CT或MRI检查明确诊断;④意识清晰,可接受动作行指令;⑤患者在治疗室内可独立或在监视下步行20 m以上。排除条件:①下肢全关节置换术后、严重关节炎而影响步行者;②存在其他限制下肢活动的并发症者。

1.2 研究方法 本研究采用横断面研究设计。首先由医师、护士和治疗师收集患者的基本社会人口学资料和病史资料,然后对患者进行户外步行自立性评价、BBS和10 m最大步行速度(maximum walking speed,MWS)的评价[6]。户外步行自立性评价根据Lerner-Franticly等提出的在户外步行独立步行最低标准来评价,具体标准:①可连续步行300 m;②可横穿13～27 m马路距离;③自己能够跨越高度约为17.5～20 cm障碍物;④在步行时如果失去平衡,具有调整头部的位置能力。完全符合以上4个条件者视为户外步行自立,否则视为户外步行非自立[7]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用(±s)表示。通过独立样本t检验判定户外步行自立组和非自立组年龄、病程、BBS和MWS等变量之间的差异。通过判别分析来检验BBS和MWS判别户外步行自立性的区分效力。通过受试者工作特征(ROC)曲线分析敏感性和特异性的相互关系,确定判别户外步行自立性的BBS得分和MWS的最佳临界值。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 全体患者BBS得分平均为(47.8±4.9)分;MWS平均为(0.88±0.41)m/s。自立组29例,非自立组51例。自立组与非自立组在年龄和病程之间比较无显著性差异(P＞0.05)。自立组与非自立组之间在BBS和MWS有非常显著性差异(P＜0.001)。具体见表 1。

表1 患者临床资料比较

2.2 BBS和MWS的区分效力 通过判别分析检验得到判别函数值,特征值为1.215,解释变异量100%,累计解释变异量100%,典型相关0.741;抽取典型函数后的Wilk's Lambda值为0.452,卡方值为61.222,检验达到显著性水平(P＜0.001)。标准化的典型判别函数系数检验结果显示 BBS为 0.215,MWS为0.872。BBS和MWS在预测步行自立性方面,预测自立组正确率为 93.1%,预测非自立组正确率为86.3%,合计预测步行自立性正确率为88.8%。

2.3 ROC曲线分析 以敏感性为纵坐标、(1-特异性)为横坐标,得到相应的ROC曲线(图1)。各统计量结果见表2。

图1 判别户外步行自立性的ROC曲线

表2 ROC曲线分析结果

3 讨论

本文从平衡能力和步行速度的角度来判别脑卒中患者户外步行自立性,结果表明应用BBS和MWS两个评价工具可以较好地判别脑卒中偏瘫患者户外步行自立性。

脑卒中患者平衡能力障碍主要表现在患者的身体重心向健侧偏移,患侧肢体的负重能力和稳定性减退,无法维持正常的姿势控制和重心合理分布。BBS评估包括从坐到站、从站到坐、原地转圈和单腿站立等14项目,通过姿势维持、不同姿势间转换和预期性姿态控制等方面来评定患者的平衡能力。在影响步行自立性的动作障碍方面,固有动作能力的障碍(如向前后左右方向移动的障碍)和关联动作能力的障碍(如站、坐、保持站立位、变换方向等障碍)都与平衡能力密切关联。我们也可以发现BBS实际评估了与步行自立性相关的动作障碍方面的问题。

步行速度是评价脑卒中患者步行能力一个独立的、重要的指标。步行速度可以敏感地反映患者步行能力恢复变化的全过程,而且步行速度与患者的动作能力、平衡能力和日常生活自立性密切相关[6,8]。

本研究采用Lerner-Franticly等提出的评判标准,从步行距离、横穿马路能力、跨越障碍物能力和安全保护等步行实用性方面来评估患者的户外步行自立性,较以往评估户外步行自立性多采用功能独立性测量中的行进项目和Bathel指数中的步行项目更全面、客观。

在本研究中,户外步行自立组与非自立组在年龄和病程上无显著性差异,但在BBS和MWS上有显著性差异,说明通过BBS和MWS可以明显区分两组患者的功能状态。通过判别分析我们发现,BBS和MWS在判别户外步行自立性方面具有较好的区分效力,预测户外步行自立性正确率达88.8%。同时发现MWS比BBS在判别户外步行自立性方面具有更大的区分效力。分析其原因可能本组患者功能情况较好,BBS平均为48分,MWS平均为0.88 m/s,而BBS在评价较好功能状态的患者时存在天花板效应[9],而MWS与其他评价相比较几乎不显现出天花板效应,可以敏感地反映患者在较高水平的功能变化[10]。

目前研究认为,BBS作为预测脑卒中患者跌倒风险的临界值为49分[11],而户外步行时为了横穿马路,考虑交通信号灯变化的时间,患者步行速度必须达到1.0 m/s以上[12]。作为判别工具首先应选择高敏感性测量工具,敏感性和特异性大于80%为选择最佳临界值重要条件[13]。在本研究中,判断户外步行自立性的BBS最佳临界值为 49.5分,其相应的敏感性为86.2%,特异性为78.4%;MWS最佳临界值为1.0 m/s,其相应的敏感性为93.1%,特异性为90.2%,说明作为判别工具,MWS比BBS更能有效预测和判别脑卒中患者的户外步行自立性。

本研究结果表明,BBS和MWS作为筛查工具可以较好地判别脑卒中患者的户外步行自立性,为准确判别患者户外步行自立性提供了参考依据。

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