吴德华 郭守堂

2010全国狂犬病防控高层论坛纪实

吴德华 郭守堂

中华预防医学会、中国畜牧兽医学会、中国工作犬管理协会、中国疾病预防控制中心、中国动物疫病预防控制中心于 2010年9月16日至17日在北京共同举办了“2010年全国狂犬病防控高层论坛”。本期论坛是继2007年“全国狂犬病防控策略高层研讨会”后，举办的又一次全国性的狂犬病防控高层论坛。

世界卫生组织（WHO）人畜共患病专家Francois Meslin博士、美国疾病预防控制中心Charles E.Rupprecht博士、日本国立感染症研究所AKioYamada博士、法国巴斯德Francoise Guinet Morlot 博士、美国威斯康星医学院Rodney E. Willoughby 博士、中国药品生物卫生制品检定所俞永新院士、军事医学科学院军事兽医研究所夏咸柱院士及来自全国各级疾病预防控制中心、动物疫病预防控制中心、疫苗研制及检定部门、医疗机构、医学高等院校、公安部部属警犬基地所校、中国工作犬行业的专家、学者190余人出席了此次论坛。

28位专家学者在论坛上进行了学术交流，从不同领域、多角度就人和动物狂犬病的流行现状、现行防控措施评估、人用和兽用狂犬病疫苗质量管理、犬的管理及狂犬病诊断技术、狂犬病暴露后处置、狂犬病相关免疫费用的问题分析及对策等多方面展开学术研讨。

狂犬病在我国的流行现状

当前我国狂犬病的形势可以用夏咸柱院士在报告中所说中的“形势严峻，问题不少”八个字来概括。据WHO估计，全球年狂犬病发病人数约3.5万例～7万例，其中非洲为2.4万例，亚洲为3.1万例。我国人狂犬病的发病人数仅次于印度，居世界第2位。

据中国疾病预防控制中心专家介绍，1996年～2009年的14年来，我国人间狂犬病疫情总体呈现持续增长的高发态势，地域流行趋势变化明显，南高北低，东高西低，华北地区有上升趋势。狂犬病疫情主要分布在农村地区，患者以农民为主，学生次之，男多女少，各年龄段均有发病，老幼占多，夏秋季发病相对较多。全国31个省区市除青海、西藏外，均有狂犬病病例报告，其中2001年和2003年报告发病病例增长最快，2007年达到顶峰，2008年和2009年报告病例数虽有下降，但全国年报告发病病例仍在2000例以上。

国外狂犬病的防控情况

据世界卫生组织介绍，目前全世界仍有87个国家或地区流行狂犬病，其中98%在亚洲。每年死于狂犬病的人数超过5.5万人。狂犬病造成的人类死亡约有95%发生在亚洲和非洲。大多数人类死亡发生在被感染的犬咬伤之后。被犬咬伤的受害者中，有30%～60%为15岁以下的儿童。狂犬病尽管在全球的分布很广，但在对犬采取严格管理或同时执行犬疫苗措施后，人畜狂犬病者可得到控制。据严家新研究员介绍，上世纪80年代以来，拉丁美洲国家每年都开展全国性的大规模犬类接种活动，在短期内（不超过1周）就可达约80%的接种率，结果使得犬和人的狂犬病的数量明显下降。许多亚洲地区，如马来西亚、新加坡等也基本控制了狂犬病，澳大利亚、日本等国家均已经消灭狂犬病。

狂犬病疫苗的研制

据中国药品生物制品检验所董关木研究员介绍，我国狂犬病疫苗经历了羊脑、兔脑神经组织苗；细胞培养疫苗；细胞培养浓缩疫苗；细胞培养纯化疫苗和细胞培养纯化无佐剂疫苗五个阶段。目前，国内人用狂犬病疫苗只有地鼠肾细胞疫苗（PHKCV）和Vero细胞纯化疫苗（PVRV）。全国目前有7家大型人用狂犬病苗生产厂，每年生产近千万人份的狂犬病苗。

据中国兽医药品监察所王栋研究员介绍，我国目前应用的兽用狂犬疫苗有国产苗（活苗）与进品苗（来活苗）两种，国内有6家企业或公司进行兽用狂犬病灭活苗的研制，中国兽医药品监察所研制的犬狂犬病灭活苗已经于2010年2月1日获得农业部二类新兽药证书，该苗与进口疫苗有同等的免疫效力，即将为我国狂犬病防控提供充足的疫苗。

据美国疾病控制中心专家介绍，新型口服狂犬病疫苗在对野生动物进行狂犬病疫苗的免疫接种上有很好的效果，美国在此方面已经进行了良好的实践，能够在消灭狂犬病上起到独特的作用。夏咸柱院士介绍：我国中国药品生物制品检验所、长春生物制品研究所、辽宁成大生物股份有限公司、军事兽医研究所也进行了口服狂犬病疫苗的研究，目前也有产品用于流浪犬、野生动物的狂犬病预防。

狂犬病的检测方法

据夏咸柱院士介绍，不论是开展狂犬病生态学调查，病犬与带毒犬检验还是狂犬病免疫力监测，均离不开敏感特异的狂犬病诊断。目前用于狂犬病特异性诊断的技术有荧光抗体技术、酶联免疫吸附试验、病毒分离鉴定、核酸检测、分子生物学诊断、胶体金层析诊断试纸等7种方法。荧光抗体技术是当前诊断人和动物狂犬病的标准方法，其准确度依赖于检验人员的专业经验和荧光抗体与荧光显微镜的质量，适合于有条件的实验室采用；国内田克恭等已研制出了酶联免疫吸附试验检测试剂盒，扈荣良等研制出竞争ELISA试剂盒；乳鼠颅内接种法分离鉴定病毒，已被广泛用于狂犬病的病原学诊断研究和狂犬病疫苗效力与免疫力检验；通过检测狂犬病病毒的特异核酸而建立诊断，其敏感性与病毒分离相近，但需要一定的设备、条件和经验，以避免可能出现的假阳性和假阴性；采用分子生物学技术，通过对待研究狂犬病病毒的基因序列测定与分析，进行其基因分型与变异分析，已用于该病毒分子流行病学调查与研究，值得关注；应用狂犬病病毒抗原或单抗，研制其抗体或抗原检测的试纸已初步建立，目前，军事医学科学院军事兽医研究所已开展相关研究。

狂犬病暴露后的预防

据北京大学人民医院王传林研究员介绍，在怀疑与动物接触之后，应遵照世界卫生组织的建议尽快进行清创和免疫，这样可几乎可百分之百地预防接触病犬后发生狂犬病。预防狂犬病的治疗建议取决于接触类别：I类为触摸或饲喂疑似动物，但皮肤完好；II类为接触后有轻微抓伤，但未出血，或皮肤破损处被舔；III类为一处或多处咬伤、抓伤、皮肤破损处被舔，或造成皮肤破损的其他接触（如接触蝙蝠）。

一旦被动物咬伤、抓伤后，必须尽快（3小时内）正确处理伤口；对浅表伤口一般先用肥皂水清洗伤口，再用0.1%新洁尔灭等消毒清洗。对深部咬伤者，需用棉拭洗涤，再用大量清水冲洗，吸干后再用抗狂犬病血清点滴创面，伤口周围用抗血清作浸润注射，稍后再用浓碘酊消毒伤口。一般不做缝合包扎。在清创处理后，及时应用狂犬病疫苗进行暴露后免疫预防。狂犬疫苗用于II类和III类接触。抗狂犬病免疫球蛋白或抗体应当用于III类接触，或用于免疫系统功能较低的人群。

我国执行的狂犬病疫苗接种方案为5针次肌内注射方案，需要在1个月内注射5次疫苗，最近经国家食品药品监督管理局批准，有一种只需在21天内注射3针次（“2-1-1”方案）的狂犬疫苗在国内许多城市问市，减少了被咬伤者的注射针次。“2-1-1”方案也是世界卫生组织（WHO）推荐的狂犬病暴露后预防免疫接种肌内接种方案，也称Zagreb方案，（即暴露后第0天采用上臂双侧接种2剂，随后在第7天和第21天分别给予单剂量接种）。此方案已在欧洲、非洲、亚洲多国成功注册并使用多年，主要的优点是可以减少患者就诊次数（由5次减为3次），间接降低医疗成本，医生接诊次数减少，提高患者的依从性，节省了社会整体资源。

据广州市疾病预防控制中心介绍，国内外临床研究均证实，孕妇在孕早期、中期、晚期中使用PCECV或PVRV进行狂犬病的PEP均具有很好的安全性。专家建议，养宠物者最好进行“暴露前免疫”预防，以达到在暴露后快速产生应答反应的目的。

狂犬病暴露后的治疗

患病动物咬伤人类后，通过其唾液狂犬病毒进入人体，导致人狂犬病的发生。目前狂犬病人的治疗方法有药物治疗、休克治疗和选择性治疗三种方法。但比较三种方法及治疗效果后就不难看出，狂犬病仍然是一种人有极高死亡率的病毒性疾病，患者如果得不到高级重症监护，其存活时间很短。美国威斯康星医学院Rodney E.Willoughby 博士介绍的2例无严重神经系统损伤的存活患者，其脑脊液内存在大量抗体，在其全病程内未能分离出病毒。应该认为是在症状出现后的短时间内，上述患者体内发生了及时而有效的内源性免疫反应，并最终清除了病毒。因此，目前狂犬病的治疗多不采用休克疗法，因其没有足够的理论依据。治疗已经出现临床症状的病人，大多没有效果，不如用新的思路去思考，将精力集中在加强暴露后处理和免疫预防上。

我国狂犬病流行的主要因素分析

据中国疾病控制中心专家介绍，我国狂犬病流行的的主要因素有如下几个方面：

首先，我国养犬数量庞大。中国疾病预防控制中心监测点调查，每100人有14头犬。中国疾病预防控制中心贵州农村调查，每100人有犬24头。在城市宠物犬增多，在农村看家护院的犬增多。同时，增加的犬大多为散养，增加了攻击人的机会。据中国疾病预防控制中心贵州调查，540例暴露病例中，77.22%是被别家养的犬猫所伤，16.29%是为自家养的犬所伤。

其次，犬的管理很不到位。在城市，没注册黑犬数目惊人。在农村，养犬几乎没有监管。

第三，犬免疫率低下。在我国，犬的平均免疫覆盖率不足10%。中国疾病预防控制中心贵州调查；犬免疫率7.5%，猫仅为1.7%，不能形成动物间有效的免疫屏障。

第四，群众暴露后伤口处理和接种率低。中国疾病预防控制中心贵州调查，64.44%自行处理伤口，66.29%就医，64.44%接种了疫苗，57.41%全程接种了疫苗。在贵州、广西、湖南的监测过程中，有96%的暴露者没有注射抗狂犬病血清。暴露后处理率低的原因是群众狂犬病防治知识不足，疫苗抗血清等产品价格昂贵，农民难以支付，农村医疗机构少，基层医务人员犬伤规范处理水平有待提高。

我国狂犬病的防控策略

一、人间狂犬病的防控策略

夏咸柱院士认为：我国人的狂犬病85%～95%由狂犬病病犬或带毒犬，经咬、挠伤直接接触所传染，根据传染病流行是由传染来源、传播途径和易感动物三个环节紧密相连所致的特点。理论上讲只要彻底切断其中的任何一个环节即可终止其发生和流行。但在形成狂犬病流行的三环节中，任何一个环节均难彻底切断，因此只能以犬为重点防控。

管 即由国家行政部门，结合各地养犬实际，制定切实可行的城市和农村养犬管理办法，如禁止散养、散放，禁止带入公共场所；强制免疫和挂牌登记等。

免 就是通过免疫降低动物对狂犬病的易感性。实践表明，动物群体的狂犬病免疫率超过70%，即可控制动物狂犬病的发生和流行。荷兰、瑞士、法国、比利时、意大利等国家即是坚持犬的狂犬病免疫，而控制了该病在人和动物中的流行，这也有力说明加强犬的狂犬病免疫，是从源头上控制人类狂犬病的最有效措施。

检 就是应用可靠的诊断方法，有计划的进行我国犬群狂犬病的病原学、生态学、血清学与分子流行病学调查。及时检出狂犬病犬、隐性带毒犬和免疫不达标犬，为彻底消灭危险的传染来源，提高免疫接种率提供可靠依据。

灭 就是对检出的狂犬病病犬和带毒犬，按照动物重大疫病防控办法，及时捕杀处理，对于抗体不达标和尚未进行狂犬病疫苗免疫注射的动物，则应使用有效疫苗及时进行补充免疫，以确实降低犬群对狂犬病病毒的易感性，以从根本上预防和控制狂犬病的发生和流行。

与会专家还建议，要控制人间狂犬病的流行，除了强化对犬的控制与免疫外，还应建立全国性狂犬病监测系统、普及狂犬病的科普知识教育、加强疫苗应用和疫苗管理制度、增强民众的防范意识、参照WHO提供的方案规范犬伤处理，将狂犬病暴露后预防与治疗费用纳入新农合或医保报销范畴，提高人群的暴露后预防治疗率，才能使高发病的贫困人群真正得到保护。

二、动物间狂犬病的防控策略

专家介绍了在欧美国家实施的“QDV”全面措施，包括检疫、消灭流浪犬和免疫接种取得的良好效果。在加拿大、美国及多数西欧国家，对伴侣动物进行强制性接种，已经在数年前消灭了人的狂犬病。在南美的阿根廷、秘鲁、巴西等国家开展大规模的疫苗接种计划，也已经基本消灭了狂犬病。

专家认为在我国动物间狂犬病的防控上，应进一步明确狂犬病防控的行政主管部门，加强和改善犬类等宿主动物的管理，发挥行业协会在养犬管理中的作用，灭犬不是控制狂犬病流行的有效方法；应建立全国联网的犬籍管理制度，制定全国性的犬类管理配套法案，全面实行养犬注册登记与注册免疫制度才是控制流行的根本措施。尤其是广大的农村地区，要坚决实行犬的狂犬病强制免疫与登记注册制度，保证犬群80%以上的有效免疫覆盖率。

专家还建议，要加大对犬、猫等家养动物狂犬病强制免疫的立法管理，明确各相关部门的职责，从立法层面上强化犬类防疫的监督管理，严格落实疫情防控措施，保证对犬进行有效免疫与管理。

严家新研究员认为，应积极推动人用狂犬病疫苗技术向兽用狂犬病疫苗的转化，促成高品质的兽用狂犬疫苗尽快上市，也是防控动物间狂犬病流行的一个重要环节。

我国防控狂犬病的成功经验和目标

我国已经建立了多个狂犬病防控示范区，如广西动物疫控中心在免疫示范区免疫犬65.7751万头，中心示范区的疫苗接种密度从项目实施前的52%提高到92.46%；狂犬病发病死亡率减少了39.39%。北京市制定了《北京市狂犬病防疫工作方案》在示范区执行，2009年完成免疫犬80.6万头，确保全市没有发生狂犬病疫情。中国工作犬系统通过不断完善并贯彻执行警犬管理制度、警犬疾病防控制度；加强科技队伍与基础设施建设、强化宣传教育与技术普及工作、提供充分的技术与资金支持等措施，取得了在全国数万头工作犬中，30年无一例狂犬病发生的良好效果。

世界卫生组织人畜共患病专家Francois Meslin博士介绍：狂犬病是一种可以得到控制和最终消灭的疾病。世界卫生组织已经倡议，到2020年在全球消灭狂犬病。目前，世界上已经有50多个国家和地区成为无狂犬病区，世界狂犬病发病人数最多的印度也正式宣布将在10年内消灭狂犬病。目前，中国卫生部、农业部等相关部门也正酝酿制定中国的《狂犬病防治规划》。按WHO的要求，在我国实现十年内消灭狂犬病的目标。

（作者单位：公安部南京警犬研究所，210012）

（本文图片由作者提供）

（编辑：王 军）