李晓屏

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

冠心病心绞痛属于中医“胸痹心痛”的范畴，是一种常见病、多发病，其机理错综复杂，情志不遂、过度劳累、气候变化、饮食不节等是本病的诱发因素，而情志因素又居首位，情志不遂,心理失去平衡则气机紊乱,血脉不畅,脏腑功能失调而发胸痹。现代研究也表明冠心病心绞痛患者的抑郁情绪直接影响疾病的发生、发展和预后[1]。本研究通过对冠心病心绞痛气滞血瘀型患者进行情志干预，旨在探讨情志干预对其抑郁情绪及临床疗效的影响。现将临床观察方法及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源于本院心内科2008年5月至2009年5月的住院病人。符合气滞血瘀型心绞痛诊断与分型标准[2]的患者81例，应用Zung抑郁自评量表(SDS)及汉密尔顿抑郁量表(HRSD)评定，其中64例伴发抑郁症状，按随机数字表分为两组。治疗组32例，男19例，女13例；年龄（55.17±6.57）岁；文化程度大学 10 例，高中 19 例，初中 3例。对照组 32 例，男 18 例，女 14 例；年龄（57.78±7.43）岁；文化程度大学10例，高中20例，初中2例。两组在性别、年龄、文化程度、病程及抑郁程度等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组给予常规治疗,即根据个体情况选择使用：硝酸酯类药物（如硝酸甘油）；抗血小板凝集药物（如拜阿司匹林）；β－受体阻滞剂（如阿替洛尔）；钙拮抗剂（如硝苯地平）等，同时服用疏肝解郁、理气活血类中药汤剂（如柴胡疏肝散加减）。治疗组则在对照组常规用药的基础上，合并应用情志干预：①真诚的理解与沟通：以诚恳的态度和满腔的热情关心和体贴患者，取得患者的信任和合作，让患者感觉到进行情志辅导的重要性和必要性。在与患者充分沟通的基础上，恰当介绍有关疾病知识，对患者提出的相关问题予以恰当的解释，巧妙地揭示疾病与情志的关系，并通过与患者交谈找出患者目前存在的情志问题。采取倾听、同情、理解、支持、解释、疏导、安慰、鼓励等方法，减轻患者的负性情绪，引导患者以积极的态度和良好的情绪对待疾病，树立战胜疾病的信心和勇气。②缓解抑郁情绪的措施：指导患者听一些高亢富有激情的音乐来缓解抑郁情绪；若悲闷至极，患者可至无人处痛哭一场，或向亲朋及医生哭诉，使悲郁之情绪得以外发而舒展。③认知行为调整：端正患者对困难和挫折的看法，采取有用且成熟的适应方式来解决困难。帮助患者纠正不良语言行为模式，指导建立新的、健康的语言行为模式，从而降低应激反应，稳定情绪。④善用各种“资源”：做好家属思想工作，鼓励亲友探视、陪护，征得患者和家属所在单位的合作，尽可能解决生活中的实际困难。⑤情志干预每周2次，每次40 min，4周后测评疗效。

1.3 观察指标

临床主症胸痛、胸闷、心悸及次症疲倦乏力、胸胁胀满、善太息、情绪低落、舌脉象,分为无、轻、中、重4级，主症计 0、2、4、6 分， 次症计 0、1、2、3 分； 心绞痛的持续时间、发作频率、疼痛程度、硝酸甘油用量，分为无、轻、中、重 4级,计 0、2、4、6 分；心电图的变化；抑郁症状的改善情况。

1.4 疗效评定标准

1.4.1 疾病疗效评定标准[2]显效：心绞痛等主要症状消失或达到显效标准，心电图恢复至正常；有效：心绞痛等主要症状减轻或达到有效标准，心电图改善达到有效标准；无效：心绞痛等主要症状无改善，心电图基本与治疗前相同。

1.4.2 中医证候疗效评定标准[2]疗效指数=(疗前计分－疗后计分)/疗前计分×100%。显效：疗效指数≥70%；有效：疗效指数≥30%；无效：疗效指数＜30%。

1.4.3 心电图疗效评定标准[2]显效：心电图恢复至正常；有效：ST段的降低在治疗后回升0.05 mv以上，但未达正常水平，在主要导联倒置的T波改变变浅（达25%以上者），或T波由平坦变直立，房室或室内传导阻滞改善者；无效：心电图基本与治疗前相同。

1.4.4 抑郁情绪评定标准 （1）Zung抑郁自评量表（SDS）通过20个项目来反映抑郁状态，按1～4级评分，用正反向计分所得总分乘以125得标准分T值，以50分为划界分，50≤T＜60为轻度抑郁 ，60≤T＜70为中度抑郁，T≥70为重度抑郁。（2）汉密尔顿抑郁量表(24项版),HRSD大部分项目采用0～4分的5级评分法,少数项目评定则为0～2分的3级评分法。总分超过35分为严重抑郁，超过20分为轻或中度抑郁。该项由2名心理咨询师对患者进行联合评定，但各自独立评分。

1.5 统计学分析

数据应用DPS9.5版统计软件进行处理，计量资料用t检验，计数资料用秩和检验（校正），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心绞痛积分及临床疗效比较

治疗前两组心绞痛积分差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性；两组治疗前后组内比较，差异有统计学意义（P＜0.01），说明两组均能改善患者心绞痛发作次数、持续时间、疼痛程度；治疗后两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），说明治疗组降低心绞痛的积分优于对照组，结果见表1。

表1 两组心绞痛积分比较 （n=32，±s，分）

表1 两组心绞痛积分比较 （n=32，±s，分）

组 别治疗组对照组t值P值治疗前18.93±3.58 18.81±3.07 0.14＞0.05治疗后6.47±2.85 9.26±2.89 3.89＜0.01 t值P值18.03 13.34＜0.01＜0.01

治疗组心绞痛疗效与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组改善心绞痛疗效优于对照组，结果见表2。

表2 两组心绞痛疗效比较 （例，n=32）

2.2 中医证候积分及疗效比较

治疗前两组中医证候积分差异无统计学意义 （P＞0.05），组间具有可比性；治疗前后组内比较，差异有统计学意义（P＜0.01），说明两组均能改善患者的症状；治疗后两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），说明治疗组中医证候改善程度优于对照组，结果见表3。治疗组中医证候疗效与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组改善中医证候疗效优于对照组，结果见表4。

表3 两组中医证候积分比较 （n=32，±s，分）

表3 两组中医证候积分比较 （n=32，±s，分）

组 别治疗组对照组t值P值治疗前33.52±2.54 33.48±2.01 0.07＞0.05治疗后11.53±4.62 17.16±5.95 4.23＜0.01 t值P值22.74 5.95＜0.01＜0.01

表4 两组中医证候疗效比较 （例，n=32）

2.3 两组心电图疗效比较

两组心电图疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组心电图疗效相当，结果见表5。

表5 两组心电图疗效比较 （例，n=32）

2.4 治疗前后SDS、HRSD评分比较

两组治疗前分别比较差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。组内治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.01），说明两组治疗对患者的抑郁情绪均有缓解作用。两组治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.01），提示治疗组在缓解患者抑郁情绪方面优于对照组。结果见表6。

3 讨论

情志失调诱发胸痹，心与肝在生理和病理上都有密切的关系，心主血，心藏神；肝藏血，主疏泄，二者对情志有重要的调节作用。气滞血瘀型心绞痛患者主要症状表现为胸痛、胸闷、心悸、善太息、情绪低落等，因情志失调，致肝失疏泄，肝郁气滞，气滞血瘀，络脉不通故胸痛；心脉瘀阻，心失所养故心悸；而胸闷、善太息、情绪低落是气机郁滞所致。

表6 两组治疗前后 SDS、HRSD 评分比较 （n=32，±s，分）

表6 两组治疗前后 SDS、HRSD 评分比较 （n=32，±s，分）

组 别SDS 治疗组对照组t值P值HRSD治疗组对照组t值P值治疗前55.66±13.20 54.32±11.36 0.44＞0.05 20.21±7.80 19.89±8.01 0.16＞0.05治疗后32.26±7.04 40.67±9.33 4.07＜0.01 9.25±5.36 17.14±4.39 6.44＜0.01 t值P值21.54 37.99＜0.01＜0.01 25.47 4.31＜0.01＜0.01

情志干预可调和气机，肝主疏泄,喜条达,为气机升降之枢纽。情志调和，则气机舒畅，五脏六腑、上下内外协调统一,血行通畅,脉络无阻,则身体健康。恰如清代王清任《血证论》所云:“木气冲和条达,不致遏抑,则血脉得畅。 ”[3]

情志干预可化痰降浊，津液的生成、输布和排泄都依赖于气机的升降出入，情志干预使气机舒畅，津液输送有道，升清降浊，痰饮无以为祸。《朱氏集验方》谓:“人之气道贵乎顺,顺则津液流畅,决无痰饮之患。”[4]

情志干预可行气化瘀，肝主疏泄，调畅全身气机，肝主藏血,调节全身血量，气行则血行，肝之疏泄正常则气血畅达无瘀滞，反之，则血行瘀阻易发胸痹。

本次研究治疗组在心绞痛积分与疗效、中医证候积分与疗效方面优于对照组，在缓解抑郁症状方面明显优于对照组。气滞血瘀型心绞痛患者常伴发抑郁症状，在进行常规治疗的同时配合进行情志干预，可显著改善患者的抑郁情绪，提高临床疗效。

[1]Frasure－Smit h N， Lesperance F.Depression and anxiety aspredictors of 2－year cardiac events in patients with stable coronary artery disease[J].Arch Gen Psychiatry，2008，65(1)：62－71.

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：69－71.

[3]唐容川.血证论[M].上海：上海人民卫生出版社，1977:8.

[4]丹 波，元 坚.杂病广要（第2版）[M].北京:人民卫生出版社，1983：223.