陈美华,荣强全,郝海燕

(江苏省高淳县人民医院儿科,江苏南京,211300)

随着新生儿医学的快速发展,早产儿的抢救成功率越来越高,临床医生对早期早产儿(≤34周的早产儿),特别是极低出生体重儿及超低出生体重儿比较关注。而晚期早产儿(>34周的早产儿),至今尚未引起医务人员及家属的足够重视。本文通过对本院近4年来发生呼吸窘迫综合征(RDS)的新生儿的临床观察,来评估晚期早产儿及产程尚未发动的剖宫产所产生的风险情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2009年7月我院共收治新生儿呼吸窘迫综合征患儿40例。按胎龄分组,≤34周为早期早产儿组,共16例,平均体重2 100 g(950～2 400 g),胎龄为 28周～33+4周;>34周为晚期早产儿组,共12例,平均体重2 950 g(2 300～3 500 g),胎龄为34+1周～36+6周;≥37周为足月儿组,共12例,平均体重3 200 g(2 500～41 000 g),胎龄为37+1周～40+2周。新生儿RDS诊断依据为患儿有呼吸窘迫的临床表现和典型的胸部X线改变[1]。为了排除其他原因所致的呼吸窘迫,临床资料中所有患儿母亲均无糖尿病史,亦无胎粪污染羊水史,产前患儿母亲均无感染病病史。

1.2 方法

1.2.1 肺泡表面活性物质(Ps):固尔苏(curosurf,意大利凯西制药公司)是一种从猪肺匀浆中提取的天然表面活性物质。Ps给药方法:治疗组患儿出生后2 h内即给予Ps治疗,剂量100～200 mg/kg,患儿取仰卧位,行气管插管,先吸净气道内分泌物,将Ps通过与注射器相连的气管导管快速注入气道内,遂后采用复苏气囊加压给氧5～10 min。然后连接呼吸机,用药后6 h内禁止吸痰。

1.2.2 观察项目:①观察患儿面色、呼吸、三凹征、心率。 ②用药前、上呼吸机前、用药后1 h、12 h和上呼吸机后1 h、12 h测血气分析。③比较3组患儿使用Ps的例数、使用呼吸机的例数、平均机械通气时间、住院时间。

2 结 果

2.1 3组患儿使用Ps、呼吸机以及平均机械通气时间、住院时间比较

3组患儿使用Ps例数、使用呼吸机例数、机械通气时间、住院天数之间比较,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表1。

表1 3组患儿使用Ps、呼吸机、平均机械通气时间、住院时间比较

2.2 其他临床表现

所有患儿均有呻吟、呼吸困难的临床表现,胸部X线检查见两肺透亮度普遍减低,可见支气管充气征等呼吸窘迫综合征的典型表现。上呼吸机前血气分析显示有低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒。呼吸机均使用SIMV模式,PIP为20～30 mmH2O,PEEP为5～10 mmH2O,呼吸机吸气时间(Ti)为0.33～0.40s,经抢救死亡1例,因经济原因及疑今后有后遗症放弃治疗1例。

3 讨 论

晚期早产儿指的是胎龄在34周～36+6周出生的的早产儿,美国国立卫生研究院国立儿童健康与人类发展(NICHD)2005年专题研讨会采用“晚期早产儿”一词代替“近足月儿”,以强调该人群是未成熟的、脆弱的。“近足月儿”往往使人们误认为这样的新生儿是近乎足月的,是成熟的。低估危险因素会导致对该人群的评估、监护和随访的不足。产科普遍认为>34周是胎儿成熟的标志,不需再进行防止早产的干预。对于晚期早产儿的研究,至今发表的文献还不多。随着现代医学的进步,晚期早产儿所暴露的问题也越来越多 ,如 :低体温 、低血糖 、黄疸 、感染 、喂养困难 、出院后再次入院、危及生命的紧急事件、延续到学龄期的神经发育问题等。晚期早产儿占所有新生儿的9%,晚期早产儿占所有早产儿的76%,这个数字值得引起重视。每1 000例活胎产新生儿中,晚期早产儿(妊娠34,35,36周)死亡率分别为(1.1,1.5,0.5);而39孕周为0.2(P<0.001)[2]。近期的研究表明:晚期早产儿是呼吸窘迫综合征的一个重要原因[3-6]。

随着胎龄的增加,发生RDS的比例逐渐降低,但是由于非医学指征及产前高危因素的增加,即使达37周,发生RDS的比例仍高达4%[7],该组患儿中,有9例其母亲为胆汁淤积而选择在37周左右剖宫产。足月儿组中,有5例因社会因素要求择期剖宫产,其中2例为宫缩未发动的剖宫产。宫缩未发动的剖宫产是RDS发生的一个独立危险因子[8-10],如果产程发动的剖宫产,比宫缩未发动的剖宫产引起足月儿RDS发生率要低,但仍比阴道分娩要高。原因可能为产程发动时足月胎儿体内的激素发生变化,如类固醇、儿茶酚胺等大量分泌,使胎儿做好出生前的准备[11]。另外肺内液体迅速清除也是新生儿出生后进行呼吸的关键因素[12-14]。剖宫产患儿未经产道挤压,肺液清除少,且肺泡上皮的阿米洛利-敏感的Na通道是清除肺液的主要途径,如果此通道被破坏可造成肺泡内液体潴留,引起低通气[15-16]。

综上所述,晚期早产儿或足月儿的RDS以产程未发动的剖宫产为主,在RDS新生儿中占有相当大的比例。早期早产儿应用PS效果较好,晚期早产儿或足月儿应用呼吸机的时间较晚,晚期早产儿及足月儿的呼吸窘迫征不容忽视。

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