黄维军，骆训武，张朝栋

（广东省东莞市黄江医院，广东东莞 523750）

肺部真菌感染在深部真菌感染中占首位，随着广谱抗生素的大量使用、糖皮质激素及免疫抑制剂的应用、器官移植开展、吸毒等，近5年以来发病率有明显上升趋势，已成为日益受到重视的感染性疾病。笔者对我院2004年1月～2008年12月经微生物学和临床资料证实的119例肺部真菌感染住院病例的发病原因、临床特点、诊治方法分析如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

119例肺部真菌感染患者均为我院2004年1月～2008年12月的住院患者，其中，男73例，女46例；年龄7～98岁，平均（47.2±12.9）岁。

1.2 诊断标准

①血培养1次阳性即可确诊。②痰、支气管肺泡灌洗液培养出同一菌种2次以上阳性，亦可确诊。③除基础疾病外，近期有呼吸道症状加重表现。④有导致真菌感染的诱发因素，如长期使用广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂等[长期应用广谱抗生素指静脉连续应用广谱抗生素超过2周或不规则使用抗生素超过1个月；长期应用糖皮质激素指静脉或口服强的松0.5 mg/（kg·d）超过2周；长期应用免疫抑制指口服免疫抑制剂超过2周，或静脉化疗超过2个疗程以上]。⑤胸片或胸部CT有渗出性改变，或有肺部真菌感染的特征性表现，如曲菌球的X线表现。

1.3 方法

采用回顾性分析方法，对119例肺部真菌感染病例资料进行统计学分析，对其发病诱因、临床特点、诊治方法及转归进行总结分析。

2 结果

2.1 119例病例在5年内的分布情况

2004年1月～2007年1月41例，占34.45%；2007年2月～2008年12月78例，占65.54%。

2.2 基础病症

119例患者中，原发性肺部疾病48例，占40.33%；神经系统疾病24例，占20.16%；风湿、类风湿及代谢疾病6例，占5.04%；血液系统疾病11例，占9.24%；消化系统疾病18例，占15.12%；泌尿系统疾病5例，占4.20%；吸毒2例，占1.68%；其他5例，占4.20%。见表1。

表1 119例肺部真菌感染者危险因素分析

2.3 继发感染常见的诱发因素

长期使用广谱抗生素69例（57.98%），应用糖皮质激素10例（8.40%），免疫抑制剂 14例（11.76%），化疗 10例（8.40%），气管切开或插管9例（7.56%），吸毒2例（1.68%），其他5例（4.20%）。

2.4 易感人群

连续使用抗生素2周以上或间隔使用抗生素超过1个月者44例（36.97%），使用糖皮质激素或免疫抑制剂超过6个月者分别为24例（20.16%）和12例（10.08%），化疗10例（8.40%），吸毒2例（1.68%），其他诱因16例（13.44%），无明显诱因（原发感染）11例（9.25%）。

2.5 临床特点

①所有患者均有不同程度的咳嗽、咳痰，痰量多，白色黏液呈拉丝状，或痰稠不易咳出，合并细菌感染则咳脓痰。有发热者76例（63.87%），白细胞总数升高者92例（77.31%）。②长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂及化疗患者大多同时出现鹅口疱，或口腔乳酪样白斑和食管炎，白色念珠菌感染多见，肺部听诊均有不同程度的干湿性啰音。③所有病例X线表现均无特异性，以单侧肺或双肺团絮状阴影或斑片状阴影为主，抗感染治疗1周后发热不退，或热退后又反复上升，症状无改善，肺部阴影无吸收。④单用抗菌药物治疗，咳嗽、咳痰症状加重，停用抗生素后，上述症状明显减轻，加用抗真菌药物或停用抗生素、单纯抗真菌治疗症状迅速改善。

2.6 菌种分类

在119例患者中，痰或气管分泌物共分离出真菌193株，血培养出真菌35例，占39.41%。其中，白色念珠菌78株，热带假丝念珠菌20株，高里念珠菌13株，星状念珠菌11株，曲霉菌18株，毛霉菌2株，新型隐球菌5株，其他35株。具体菌种分类见表2。

表2 119例患者分离出193株真菌的菌种情况

2.7 治疗与转归

肺部真菌感染根据感染菌种选用抗真菌药物，包括大扶康、两性霉素B、5-氟胞嘧啶（5-FC）等。大扶康（同产氟康唑）毒性低，半衰期长，患者耐受性好，对念珠菌属、新型隐球菌、小孢子菌属及毛癣菌属等引起的感染效果好，成人一般剂量为200～400 mg/kg，疗程2～8周，儿童按3～6 mg/kg给药。两性霉素B对大部分真菌感染有效，但肝肾毒性大，应用有一定的限制，用药宜从小剂量开始，用量 0.8～1.0 mg/（kg·d），疗程：临床症状改善或任何阳性培养转阴后2周，用药期间注意毒副作用发生，必要时可与5-FC或大扶康联合应用，联合用药应减少两性霉素B的用量。临床疗效根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（人民军医出版社，1998年第2版）标准[1]，治愈87例，占73.1%；好转4例，占3.36%；未愈5例，占4.20%；死亡23例，占19.32%，总有效率为76.47%。

3 讨论

近5年，肺部真菌感染的发病率有逐年上升趋势。根据美国国家医院内感染监测中心（NNIS）资料统计，20世纪90年代住院患者深部真菌感染率为80年代的1.9倍，而肺部真菌感染占深部真菌感染的60%以上[2]，本组资料也证实了这一点，在我院119例肺部真菌感染病例中，前3年 41例，而近2年却有78例。肺部真菌感染发病率上升的原因：①广谱抗生素的普遍使用，导致体内微生物态失衡，条件致病真菌繁殖而引起机体发病。②肿瘤化疗导致中性粒细胞减少，甚至缺乏，是真菌感染的高危因素。③免疫疾病患者和器官移植后大量激素、免疫抑制剂的应用。④吸毒、HIV感染患者念珠菌感染率达80%～90%[2]。⑤静脉导管操作多，使真菌感染也逐渐增加[4]。

我国肺部真菌感染的病原体以白色念珠菌和曲霉菌最常见，其次为新隐球菌、放线菌、奴卡菌、毛霉菌、青霉菌，而芽生菌、孢子丝菌及组织胞浆菌偶见报道[5]。1992～1998年美国多个医疗中心报道的1 579株血液中分离出的念珠菌，1992年白色念珠菌占全部的46%，而1998年为60%[6]。沈阳军区总医院报道，1998～2002年肺部真菌感染培养的1 168株真菌，白色念珠菌683株，占58.48%[5]。但某些流行病学调查显示肺部曲菌病在真菌性肺炎中占绝大多数。一项骨髓移植患者真菌性肺炎的研究结果显示，曲霉菌肺炎的患病率从1992年的7.3%增至1998年的16.9%[7]。台湾大学医学院1988年1月～1997年12月对140例真菌性肺炎研究报道，曲霉菌肺炎占80%[8]。本研究119例真菌性肺炎中，以分离出念珠菌属为主。

肺部真菌感染病情进展快，死亡率高，尤其是ICU患者，死亡率可达30%～80%[9]。死亡率高的主要原因与真菌的致病性、宿主免疫状态有因果关系。由于肺部真菌感染大多继发于患有基础疾病和免疫功能低下的高危人群，尤其是有较严重基础疾病的患者、侵袭性肺炎及全身性感染的患者。台湾大学医院的研究中，140例患者51例死亡（36.4%）[8]。因此，真菌性肺炎应引起临床医生的高度重视。

目前，针对肺部真菌感染的治疗主要药物有咪唑类如大扶康、伊曲康唑，多烯类如两性霉素B、制霉菌素等，还有嘧啶类如5-FC。临床上克柔念珠菌、光滑念珠菌、葡萄牙念珠菌以及曲霉菌等对大扶康先天耐药，葡萄牙念珠菌对两性霉素B耐药，在治疗时更注意药物的选择。尤其是在基层医院，由于受技术条件的限制不能做菌种鉴定，对选用合适的抗真菌药物带来了一定的困难，只能依据经验早期选用抗真菌药物，并且要严密监测药物的毒副作用。大扶康与两性霉素B的疗效相当，但两性霉素B毒副作用较大扶康明显，而两性霉素B脂质体、大扶康价格昂贵，限制了临床应用。国产氟康唑疗效与大扶康相当，价格便宜，适用于临床应用。大扶康与两性霉素B联用时，要减少两性霉素B用量，以减轻其不良反应。

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